Discussão
Neste caso, o paciente supostamente tomou 50 comprimidos de paracetamol com hidrocodona (325/10 mg; 16,2 g de paracetamol) aproximadamente seis horas antes da sua chegada ao hospital de origem. A overdose por paracetamol responde por cerca de 50% dos casos de insuficiência hepática relacionados com overdose e por até 20% de todos os transplantes hepáticos, sendo um dos produtos farmacêuticos que mais causa lesão hepática induzida por medicamentos. [1]
O paracetamol é considerado o antipirético e o analgésico mais amplamente utilizado nos Estados Unidos. A Food and Drug Administration (FDA) norte-americana declara que a administração de até 4 g de paracetamol em um período de 24 horas é segura, sem efeitos tóxicos. [1] As ingestões tóxicas que levam à insuficiência hepática geralmente ultrapassam 150 mg/kg em uma única dose. Neste caso, o paciente ingeriu mais do que a dose tóxica. Várias ferramentas de previsão de risco, como o produto da multiplicação paracetamol-aminotransferase, estão disponíveis para ajudar a identificar os pacientes com probabilidade de apresentar hepatotoxicidade. [2]
O metabolismo do paracetamol é feito por vias de conjugação de metabólitos atóxicos, por um processo chamado sulfatação e glicuronidação, além da via hepática do citocromo P450 CYP2E1, formando um metabólito potencialmente tóxico denominado NAPQ1. O corpo usa a glutationa para converter o NAPQ1 em metabólitos atóxicos. No entanto, em caso de overdose importante, as vias metabólicas regulares ficam sobrecarregadas, os depósitos de glutationa são esgotados e há acúmulo de NAPQ1. O resultado é a necrose dos hepatócitos e a insuficiência hepática fulminante. [3] Muitos pacientes podem apresentar inicialmente sintomas inespecíficos (mal-estar, fadiga, dor abdominal, náuseas e/ou vômitos) semelhantes aos de uma síndrome viral. [1]
São reconhecidos quatro estágios de hepatotoxicidade, com superposição entre os estágios dependendo de doença hepática preexistente, comorbidades, apresentação e grau da overdose.
O estágio 1 da hepatotoxicidade ocorre nas primeiras 24 horas após a ingestão. As apresentações vão desde formas assintomáticas até náuseas e/ou vômitos, mal-estar e fadiga. Os níveis de AST e ALT costumam estar normais nesta fase; no entanto, em caso de overdose maciça, como ocorreu com este paciente, o aumento da AST e da ALT se dá nas primeiras oito horas. [1]
O estágio 2 da hepatotoxicidade ocorre de 24 h a 72 h após a ingestão. Esta fase é caracterizada pela melhora dos sintomas ou resolução dos sintomas mencionados. Dependendo da natureza da overdose, a AST e a ALT começam a aumentar durante este estágio. Nas overdoses maciças, os pacientes podem apresentar hepatomegalia, fortes dores no hipocôndrio direito, coagulopatia e icterícia. [1]
O estágio 3 da hepatotoxicidade ocorre de 72 h a 96 h após a ingestão. Os níveis de AST e ALT costumam estar significativamente altos (geralmente > 3.000 U/L), com icterícia, coagulopatia, encefalopatia e acidose láctica grave. O maior risco de morte ocorre no estágio 3 por falência de múltiplos órgãos. [1] Em geral, a intubação e a ventilação mecânica são feitas neste estágio. Outras características da intoxicação podem ser pancreatite e insuficiência renal. [3]
O estágio 4 da hepatotoxicidade ocorre 96 horas após a ingestão e dura até duas semanas. Para os pacientes que sobrevivem ao estágio 3, esta etapa também é conhecida como "fase de recuperação". A duração desta fase depende do grau da overdose. [1]
Na suspeita da ingestão de um medicamento desconhecido, tentativa de suicídio ou alteração do estado mental, é fundamental dosar os níveis de paracetamol. A dosagem dos níveis de paracetamol quatro horas depois da ingestão é de importância crucial, pois orienta o tratamento. [1] O nomograma de Rumack-Matthew é comumente utilizado para o cálculo da probabilidade de lesão hepática quando a acuidade de ingestão está dentro de um período de 24 horas. O nomograma não deve ser usado em caso de ingestão crônica ou quando o momento da ingestão for desconhecido. Os valores importantes do nomograma são chamados de "linha de toxicidade provável", como nível de paracetamol de 200 µg/mL em 4 horas desde a ingestão e 25 µg/mL em 16 horas. [1] Os pacientes com os valores acima desta linha têm risco de hepatotoxicidade. Paralelamente à linha de toxicidade provável existe a "linha de alta toxicidade", com nível de paracetamol de pelo menos 300 µg/mL em quatro horas. Neste ponto, a mortalidade se aproxima de 30%. [1] Para ajudar a identificar e proteger os pacientes de alto risco que podem ter diminuição do nível de paracetamol, é usada uma terceira linha, a "linha de tratamento", com nível de paracetamol de 150 µg/mL em quatro horas. [1]
O tratamento é feito com o antídoto, a N-acetilcisteína. A N-acetilcisteína reabastece os depósitos de glutationa permitindo sua conjugação com NAPQI. Se for administrada precocemente na fase inicial da intoxicação pode ser possível reverter a hepatite. [3] Se o nível de paracetamol ou o momento da ingestão não forem conhecidos, é indicado iniciar a N-acetilcisteína [1] Um grande estudo retrospectivo analisou 11.195 casos de suspeita de overdose por paracetamol. Os desfechos dos 2.540 pacientes tratados com N-acetilcisteína revelaram que sua eficácia diminui depois de transcorridas oito horas após a ingestão. No entanto, a N-acetilcisteína diminuiu o grau de hepatotoxicidade quando administrada por muito tempo depois da ingestão, até 24 h. [4]
Existem vários protocolos de tratamento da intoxicação por paracetamol, dependendo da instituição e do centro de controle de intoxicações. No tratamento intravenoso (usado para gestantes e nos casos de alteração do estado mental, insuficiência hepática induzida por paracetamol e vômitos incoercíveis), as atuais orientações da FDA seguem um protocolo de 21 horas. Este protocolo indica uma dose de ataque intravenosa de 150 mg/kg em injeção lenta durante 60 minutos, seguida de 50 mg/kg nas quatro horas subsequentes e 100 mg/kg nas 16 horas restantes. [5] O efeito colateral mais grave é a anafilaxia; embora rara, pode ocorrer durante a primeira hora da infusão lenta. Nas reações anafilactoides (exantema, angioedema, broncoespasmo e hipotensão), semelhantes à anafilaxia, mas não são mediadas pela imunoglobulina E, a N-acetilcisteína é temporariamente suspensa, o tratamento da reação é iniciado, e subsequentemente sua administração é retomada em infusão mais lenta. [3,5]
Por exemplo, para administração por via oral, o California Poison Control Center usa uma dose de ataque de 140 mg/kg em infusão lenta, com dose de manutenção de 70 mg/kg a cada quatro horas. O protocolo convencional utiliza 17 doses de N-acetilcisteína por via oral durante 72 horas; no entanto, pesquisas clínicas têm mostrado sucesso com protocolos mais curtos. Assim, o California Poison Control Center usa o tratamento a cada quatro horas por 20 horas, totalizando cinco doses. Da mesma forma, a instituição deste caso usa seis doses. [5] Se ao término do tratamento os níveis de enzimas hepáticas ainda estiverem altos ou ainda forem detectados níveis significativamente elevados de paracetamol, o tratamento é mantido até a resolução da intoxicação. A N-acetilcisteína oral tem cheiro de ovo podre e pode causar vômitos. A rara reação anafilactoide vista com a N-acetilcisteína intravenosa ocorre com a administração oral, e as duas apresentações são igualmente eficazes.
Os critérios de intoxicação por paracetamol do King's College são usados para identificar os pacientes que devem ser encaminhados para possível transplante hepático de urgência. Esses critérios são: pH arterial < 7,3, INR > 6,5, creatinina > 3,4 mg/dL e encefalopatia hepática grau III ou IV. [1] Os pacientes que preenchem esses critérios têm mortalidade de quase 90%. [1] Esta pontuação tem excelente especificidade; no entanto, tem sido criticada por sua sensibilidade alta demais. Um segundo sistema de pontuação que tem se mostrado melhor é a Sequential Organ Failure Assessment, que leva em consideração os níveis de PaO2, FiO2, plaquetas, bilirrubina, creatinina sérica, pressão arterial média e a escala de coma de Glasgow. [1] A intoxicação por paracetamol também é favorecida pelos tratamentos com circulação extracorpórea; no entanto, dada a eficácia da N-acetilcisteína, estes tratamentos são reservados para casos especiais. [6]
De modo geral, reconhecer a overdose por paracetamol é fundamental porque pode resultar em morbidade e mortalidade importantes.
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Citar este artigo: Insuficiência hepática aguda em um homem de 64 anos de idade - Medscape - 6 de junho de 2019.
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