O tratamento do diabetes em idosos continua a ser um desafio, e as novas diretrizes da Endocrine Society apresentadas na ENDO 2019: The Endocrine Society Annual Meeting sobre a conduta na doença neste público recomendam o uso de esquemas de medicamentos mais simplificados e metas glicêmicas mais flexíveis para melhorar a adesão e prevenir complicações relacionadas com o tratamento nessa população de pacientes.
As novas orientações enfatizam a tomada de decisões compartilhadas e as metas de tratamento individualizadas para os idosos, definidos no texto como pacientes com ≥ 65 anos de idade.
De acordo com os autores das diretrizes, a incidência de diabetes mellitus recém-diagnosticado é maior nos pacientes entre 65 e 79 anos de idade, principalmente para o diabetes tipo 2, que acomete cerca de 33% dos idosos nos EUA. Além disso, mais de 50% dos idosos correspondem aos critérios de pré-diabetes. As diretrizes se concentram em estratégias terapêuticas que levam em consideração a saúde geral e a qualidade de vida dos idosos diabéticos.
Avaliação de rastreamento de rotina
O rastreamento de rotina é recomendado de forma regular para investigar o pré-diabetes e o diabetes em adultos mais velhos. A colaboração entre o médico especialista e a equipe multidisciplinar tem foco no paciente, para individualizar os objetivos do tratamento.
A avaliação cognitiva periódica também deve ser realizada para identificar comprometimento cognitivo ainda não diagnosticado. O texto recomenda uma avaliação cognitiva inicial no momento do diagnóstico, devendo esta ser repetida a cada dois a três anos após um resultado normal. A avaliação do comprometimento cognitivo deve ser realizada em pacientes idosos com queixas.
Análises anuais de exames oftalmológicos abrangentes, realizados por um oftalmologista, são recomendadas para detectar doença da retina.
Esquemas e metas
Particularmente entre pacientes idosos com história de comprometimento cognitivo, como demência, as diretrizes recomendam que os esquemas farmacológicos sejam simplificados e que os alvos glicêmicos sejam adaptados, com o objetivo de melhorar a adesão e prevenir complicações relacionadas ao tratamento.
De acordo com o texto, deve-se adequar o uso dos medicamentos para diabetes nos pacientes ambulatoriais a fim de minimizar os riscos de hipoglicemia, individualizando os alvos glicêmicos de acordo com cada paciente.
Intervenções no estilo de vida
A modificação do estilo de vida é recomendada como tratamento de primeira linha para a hiperglicemia em pacientes idosos ambulatoriais. Outras recomendações de estilo de vida são a avaliação do estado nutricional para detectar ou controlar a desnutrição, uma alimentação rica em proteína e evitar dietas restritivas e açúcares simples limitados para os pacientes idosos em risco de desnutrição.
Medicamentos
A metformina é recomendada como o medicamento oral inicial, além do controle do estilo de vida, exceto para os pacientes com insuficiência renal ou intolerância gastrointestinal. Entre os que precisam de mais do que a metformina e modificação de estilo de vida para atingir alvos glicêmicos adequados, outros medicamentos orais ou injetáveis e/ou insulina podem ser acrescentados. As diretrizes orientam evitar sulfonilureias, glinidas e glibenclamida, e usar insulina apenas moderadamente nesta população de pacientes.
O documento apresenta uma tabela útil de medicamentos usados para tratar a hiperglicemia e as preocupações especiais com sua utilização para os pacientes idosos com doença cardiovascular e doença renal crônica, preconizando sempre os esquemas de tratamento glicêmico mais simples.
Saúde cardiovascular
Recomenda-se uma meta de PA de 140 × 90 mmHg para os pacientes entre 65 e 85 anos de idade no intuito de diminuir o risco de desfechos de doença cardiovascular (DCV), acidente vascular cerebral (AVC) e doença renal progressiva.
Um alvo menor pode ser considerado para alguns pacientes de alto risco, como aqueles com história de acidente vascular cerebral ou doença renal progressiva.
O inibidor da enzima conversora da angiotensina ou o bloqueador do receptor da angiotensina deve ser o tratamento de primeira linha para pacientes idosos com hipertensão e diabetes.
"A escolha de uma meta de pressão arterial envolve tomada de decisão compartilhada entre o clínico e o paciente, com discussão exaustiva dos benefícios e riscos de cada alvo", escreveram os autores texto das diretrizes, que foi publicado simultaneamente no periódico Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
Hiperlipidemia
O perfil lipídico anual e o tratamento com estatinas podem ser realizados para avaliação dos níveis de colesterol LDL, com o objetivo de estratificar o risco cardiovascular e a mortalidade. Para aqueles que necessitam de tratamento adicional além das estatinas, os inibidores da ezetimiba ou da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) podem ser considerados. Os autores não endossaram metas específicas de colesterol LDL para essa população.
Pacientes em situações especiais
As diretrizes também abordam o tratamento de pacientes internados com doença terminal ou comorbidades graves, enfatizando novamente o tratamento simplificado. Alvos claros para glicemia são recomendados para pacientes nessas situações: 100 mg/dL a 140 mg/dL em jejum, e 140 mg/dL a 180 mg/dL após as refeições, evitando as hipoglicemias.
O texto também faz recomendações mais detalhadas para prevenção de quedas, tratamento de neuropatia, cuidados com os membros inferiores, e conduta em caso de doença renal crônica, insuficiência cardíaca e uso de ácido acetilsalicílico (AAS) por estes pacientes.
De acordo com um dos principais autores do texto, Dr. Derek LeRoith, as novas diretrizes enfatizam a tomada de decisão compartilhada entre o médico e o paciente (e também familiares), auxiliando os profissionais de saúde a individualizarem as metas de tratamento para cada paciente.
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Citar este artigo: Novas diretrizes de diabetes em idosos enfatizam a adoção de esquemas simplificados e metas glicêmicas mais flexíveis - Medscape - 12 de abril de 2019.
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