Nova Orleans – Dois médicos altamente qualificados debateram qual deveria ser o objetivo do tratamento quanto à HbA1c no diabetes tipo 2 "para a maioria das pessoas" durante um debate realizado na ENDO 2019: The Endocrine Society Annual Meeting .
Isto segue as diretrizes para o diabetes tipo 2 altamente controversas publicadas pelo American College of Physicians (ACP) no ano passado, que preconiza que a meta de HbA1c "deveria estar entre 7% e 8% na maioria das pessoas".
Isso causou furor na época, porque contrasta com as orientações de longa data da American Diabetes Association (ADA), reiteradas anualmente, que recomenda que "a meta de HbA1c seja < 7% para a maioria das pessoas".
No início do debate, a moderadora Dra. Marie E. McDonnell, médica e diretora do programa de diabetes do Brigham and Women's Hospital, em Boston, Massachusetts, pediu que a plateia votasse se concordava ou não com a afirmação aberta para o debate: "Uma meta razoável de HbA1c para muitos adultos, exceto gestantes, com diabetes é < 7% (53 mmol/mol)".
Oitenta e dois porcento dos participantes do congresso votaram em favor da afirmação (postura da ADA), e os 18% restantes discordaram, apoiando o ACP.
A votação foi repetida ao final do debate, e os resultados foram um pouco surpreendentes.
Uma tática para evitar consequências indesejadas
O primeiro a subir no púlpito foi o, Dr. John B. Buse, Ph.D., médico e diretor do Diabetes Center da University of North Carolina School of Medicine, em Chapel Hill.
O Dr. John começou dizendo: "de início, eu fui frontalmente contra esse debate, porque acredito que ganhamos muito mais chegando a um consenso, e eu concordo em 99% com a orientação do ACP".
E observou que: "Há muitas pessoas para quem uma HbA1c > 7% é claramente razoável".
Mas, destacou, a questão em debate é: Qual é o alvo ideal para "a maioria" das pessoas?
Ele acredita que, "o objetivo de um alvo de HbA1c < 7% é fundamentalmente uma tática" para garantir que as pessoas minimizem os riscos de complicações, mantendo a qualidade de vida.
"Há consequências potencialmente muito negativas para alvos alternativos, por exemplo, um intervalo de 7% a 8%, como na orientação do ACP", disse ele.
Em seguida, o Dr. John destacou os muitos ensaios clínicos que, ao longo dos anos, levaram a ADA à meta de < 7%.
Ele observou que "estava bem até 2008, quando os resultados do ACCORD foram publicados". Neste estudo que comparou o controle intensivo da glicemia em relação ao controle menos intensivo, os alvos de HbA1c foram < 6% em relação a 7% a 8%, observando-se maior mortalidade no grupo de controle intensivo.
"O que a ACCORD nos disse foi que a busca incessante de HbA1c < 6% é uma má ideia", observou ele.
E, claro, "o foco atualmente está na individualização, em todas as diretrizes, em todas as organizações", enfatizou.
Mas, voltando à questão em debate, na afirmação: "uma meta razoável de HbA1c para muitos adultos, exceto gestantes, com diabetes é < 7%", "quantos são os 'muitos?'", questionou ele.
A resposta, disse Dr. John, inclui aqueles que já têm HbA1c < 7% sem eventos adversos e mais de 10 anos de expectativa de vida, mulheres em idade fértil e pessoas com doença cardiovascular ou doença renal crônica que podem se beneficiar de algum dos medicamentos mais novos para diabetes tipo 2, tais como análogos do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP1, sigla do inglês Glucagon-Like Peptide-1) ou inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2, sigla do inglês Sodium-Glucose Cotransporter 2).
Com relação ao último grupo de pacientes, ele solicitou aos participantes do evento que analisassem "a mudança no paradigma do tratamento de pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular clínica", mostrando uma tabela com o número necessário para tratar (NNT) para evitar a morte. Comparado com o NNT de 100 para estatinas (usadas por cinco anos), o NNT é 39 para os inibidores do SGLT2 empagliflozina tomado por três anos, ressaltou.
E ele observou que os benefícios cardiovasculares dos medicamentos mais recentes "surgiram em estudos em que os medicamentos foram adicionados (versus placebo) em pacientes com doença cardiovascular e HbA1c > 7%", já que seu principal objetivo era demonstrar a segurança cardiovascular.
E, embora muitos outros fatores contribuam para o risco de complicações e morte prematura nos pacientes com diabetes tipo 2, "a hemoglobina glicada ainda é o fator de risco número um", ressaltou.
"O meu maior temor, caso o alvo da HbA1c mude para 7% a 8% para a maioria dos pacientes, são as 'consequências indesejadas'", disse ele. Os médicos devem completar uma série de formulários de avaliação para que seus pacientes se qualifiquem para certos medicamentos e uma das principais questões para obter cobertura para medicamentos mais recentes diz respeito ao nível de HbA1c, ressaltou.
"Se perdermos essa discussão, isso impactará drasticamente a nossa capacidade de usar esses medicamentos novos que salvam vidas de pacientes", concluiu Dr. John.
O ACP apresenta seu argumento e discute os medicamentos mais recentes, o "elefante na sala"
O próximo a se posicionar contra a afirmação foi o Dr. Timothy Wilt, médico e presidente do ACP Clinical Practice Guideline Committee, e coautor das diretrizes de 2018 sobre diabetes tipo 2.
O Dr. Timothy começou concordando com o Dr. John, que a individualização é fundamental.
Mas, é sensato ter HbA1c < 7% como alvo para muitos adultos, exceto gestantes? "Não", ele argumentou. "Um alvo de tratamento farmacológico HbA1c de 7% a 8% é preferido na maioria das vezes".
Seu principal argumento para a postura do ACP é que "intensivo versus menos intensivo" não produz nenhum benefício significativo. Citando dois estudos do UKPDS, bem como os estudos ADVANCE, ACCORD e VADT, ele observou: "Alcançar uma HbA1c < 7% não reduziu os resultados clínicos microvasculares ou macrovasculares", ao longo de 5 a 10 anos em grandes ensaios clínicos.
"Não há evidências científicas para obter HbA1c < 7% para melhorar os desfechos", e de fato, houve alguns "danos substanciais", observou. De fato, a postura do ACP é "desintensificar" a terapia nos pacientes em que a HbA1c está < 6,5%, acrescentou ele.
Em essência, metas mais intensivas de HbA1c levam a maiores custos e impacto da assistência médica, com doses mais altas de medicamentos e mais hipoglicemiantes, o que requer um aumento do monitoramento do paciente e da glicemia – e mais eventos adversos.
Passando para discutir as novas classes de medicamentos para diabetes tipo 2 e se elas deveriam fazer parte do arsenal, o Dr. Timothy chamou o assunto de "o grande elefante na sala", referindo-se ao fato de que a orientação do ACP não considerou evidências de estudos de desfechos cardiovasculares recentes com esses novos agentes.
O ACP foi muito criticado por essa postura na época, mas Dr. Timothy disse que o ACP considerou que a questão dos benefícios de novos agentes era "uma área de incerteza e necessidade de pesquisas futuras".
E ele argumentou que alguns desses novos agentes "têm sérios eventos adversos", como cetoacidose diabética, amputações e infecções fúngicas, acrescentando que "não existe almoço grátis".
Ele também separou alguns dos dados de estudos. Com inibidores da dipeptidil peptidase 4 (IDPP-4, do inglês dipeptidyl peptidase-4 inhibitors), por exemplo, ele disse: "os dados sobre esses agentes não sugerem benefícios clínicos. Eu não os uso de forma alguma".
Pagando pela conveniência
O Dr. Timothy continuou, dizendo que com essas novas drogas "estamos pagando por um pouco de conveniência".
Dos 25 medicamentos mais caros nos Estados Unidos, seis são para diabetes, e nós gastamos "33 bilhões de dólares por ano" com esses medicamentos, observou ele.
Isso significa que "muitos pacientes também estão pagando caro", enfatizou. "Quanto os nossos pacientes e os nossos sistemas de saúde estão dispostos a pagar por conveniência?"
Ele continuou, listando os preços anuais de varejo de algumas classes de medicamentos para diabetes: as sulfonilureias estão custando 206 dólares por ano, a metformina 327 dólares, a pioglitazona 2.483 dólares, um IDPP-4, como a sitagliptina, custa 6.486 dólares, um inibidor do SGLT2, como a empagliflozina, custa 6.600 dólares e um GLP-1, como a liraglutida, é uma bolada de 12.844 dólares.
Para a insulina, o preço anual de varejo da insulina NPH é de 288 dólares, comparado com 9.600 dólares para uma caneta glargina e 8.100 dólares para canetas aspart.
O Dr. Timothy então mostrou cálculos de custo por evento cardiovascular evitado – que, para a liraglutida no preço anual de varejo, equivale a mais de 2 milhões de dólares, disse ele, e para a empagliflozina, 1,2 milhão de dólares.
"Essas novas opções de custo valem a pena?", questionou.
O Dr. Timothy lembrou aos congressistas da carta de profissionalismo do American Board of Internal Medicine: "Os médicos são obrigados a fornecer cuidados de saúde baseados no tratamento inteligente e econômico de recursos clínicos limitados. Eles devem se comprometer a trabalhar com outros médicos, hospitais e fontes pagadoras para desenvolver diretrizes para uma relação custo-efetiva".
Ao longo da sua apresentação, o Dr. Timothy descreveu um paciente: um homem de 60 anos com diabetes tipo 2 e hipertensão em uso de metformina, glipizida, sitagliptina e insulina glargina inicialmente, com uma HbA1c de 6,5%, que não podia mais pagar pelos medicamentos.
O Dr. Timothy disse que o médico interrompeu o IDPP-4, a sitagliptina, e trocou a insulina pela NPH. Como resultado, os custos passaram de milhares de dólares por ano para apenas 800 dólares, com uma HbA1c resultante de 7,3%
"Os médicos devem personalizar metas para controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2 com base em uma discussão sobre os benefícios e malefícios da farmacoterapia, preferências dos pacientes, saúde geral do paciente e expectativa de vida, custos e repercussão do tratamento", concluiu.
Mais semelhanças do que diferenças?
Em réplica, o Dr. John disse que o exemplo do paciente em sitagliptina associada a glipizida era apenas "má conduta", já que a única vantagem de usar IDPP-4 "é que eles não estão associados a hipoglicemia", então "não devem ser usados com drogas que induzem hipoglicemia (sulfonilureias)".
E ele disse que os estudos citados pelo Dr. Timothy como evidência contra a meta de HbA1c < 7% – ADVANCE, ACCORD e VADT – eram todos em populações de pacientes bastante específicas.
E o Dr. John enfatizou "múltiplos dados" mostrando que as novas drogas para diabetes tipo 2 que demonstraram benefícios cardiovasculares "são custo-efetivas porque reduzem os custos da assistência médica no futuro".
O Dr. Timothy respondeu que é "cético" sobre quem fez essas análises de custo-efetividade, observando: "Eu não as vi".
Fechando o debate, a Dra. Marie, moderadora, disse: "ocorreu-me que, quando definimos um alvo, na verdade não chegamos a ele. Gostaria de discutir com vocês sobre 'metas' em relação ao que é realmente alcançável".
Dr. John concordou inteiramente: "a meta de HbA1c de < 7% é uma tática para chegar a 7%, 8%", enfatizou.
"Minha preocupação é que quando você diz que o alvo é 7% a 8%", então a média de HbA1c subirá para 7,9%", ressaltou.
O Dr. Timothy disse: "dê aos médicos alguma coordenada. Até que a ciência sugira que 8% é ruim em relação a < 8% – não há evidências de que isso leve a resultados ruins para saúde".
Parece que a audiência de endocrinologistas da ENDO concordou com ele. Ao repetir a votação no final do debate, o público mudou um pouco de ideia. Apenas 58% concordaram com o Dr. John que "uma meta razoável de HbA1c para muitos adultos, exceto gestantes, com diabetes é < 7%" e 42% discordaram. Aparentemente, uma vitória para o ACP desta vez.
Dr. John relatou ter recebido apoio de pesquisa de, possuir ações e/ou ser conselheiro de Adocia, ADA, AstraZeneca, Dexcom, Elcelyx, Eli Lilly, Fractyl, Intarcia, Lexicon, Metavention, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institute of Environmental Health Sciences, NovaTarg, Novo Nordisk, Sanofi, Shenzhen Hightide Biopharmaceutical, VTV Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, National Center for Advancing Translational Sciences, National Heart, Lung, and Blood Institute, Patient-Centered Outcomes Research Institute e Theracos. Dr. Timothy não relatou relações financeiras relevantes.
ECCO 2019. 23 de março de 2019. Debate E03.
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Citar este artigo: ENDO 2019 promove debate entre especialistas sobre alvo de HbA1c no diabetes: resultado surpreende - Medscape - 2 de abril de 2019.
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