Mulher de 60 anos com insônia e mudanças de comportamento

Nota do editor

A série Casos Clínicos aborda doenças difíceis de diagnosticar, algumas das quais não são vistas com frequência pela maioria dos médicos, mas é importante poder reconhecer com precisão. Teste sua capacidade diagnóstica e terapêutica usando o caso clínico a seguir e as perguntas correspondentes.

Contexto

Uma mulher de 60 anos inicialmente atendida por um profissional da atenção primária, foi encaminhada para tratar sua depressão com um psiquiatra que presta atendimento via telemedicina. Durante a avaliação por vídeo a paciente relatou problemas para dormir. Na maioria das vezes, ela acorda pela manhã sem se sentir descansada. Ela relatou que um antidepressivo a ajudou no passado. Ela tentou medicamentos para dormir vendidos sem prescrição, mas não teve resultado. Ela obteve algum resultado com uma taça ou duas de vinho antes dormir, mas gostaria de parar.

Embora a paciente tenha demonstrado humor deprimido, pensamentos negativos e algum temor, ela não referiu pensamentos suicidas ou sobre a morte. Ela tinha um apetite satisfatório e não perdera peso. Ela não foi receptiva quando recebeu um elogio e muitas vezes rejeitou feedbacks positivos. Ela mostrou evidências de anedonia e fez comentários autocríticos de não fazer o suficiente para a família desde que o marido morreu, há três anos. Ela trabalhou como enfermeira até os 60 anos e agora está aposentada. Mora em um quarto e sala no terceiro andar de um prédio com elevador. Ela recebe pensão do governo e tem ajuda da filha.

A filha dela foi convidada a participar de parte da entrevista e confirmou o histórico de depressão e remissão da paciente. A filha também relatou que a doença física contribuiu muito para o retorno da depressão da mãe. Ela também relatou alterações flutuantes de memória, atenção e “perda de coisas” nos últimos seis meses. A paciente supostamente parecia não estar fazendo algumas atividades de rotina, ficando em casa e consumindo vinho com mais frequência.

A filha também afirmou que a paciente deu entrada em um hospital duas semanas antes, porque “sua glicemia não estava controlada, e ela ficou muito confusa”. A paciente também tem uma estenose do canal espinal, que piora nesses momentos. Ela não percebeu comprometimento cognitivo, mas teve problemas com o controle da dor por dois anos devido ao diabetes e à estenose do canal espinhal. A filha relutantemente contou que o consumo de álcool da sua mãe aumentou para um copo durante o dia e geralmente também no jantar.

Quanto à história psiquiátrica da paciente, ela teve pelo menos cinco episódios de depressão nos últimos 35 anos. Ela fez terapia no passado e teve duas hospitalizações. Uma delas ocorreu após uma tentativa de suicídio com comprimidos há cerca de 15 anos. Seu histórico de medicamentos inclui o uso dos antidepressivos fluoxetina, sertralina e nortriptilina. Ela também usou diazepam no passado. Ela nunca usou estabilizador de humor ou antipsicótico. Atualmente, a paciente está em uso de mirtazapina (30 mg antes de dormir), enalapril (20 mg duas vezes ao dia), furosemida (40 mg uma vez a cada dois dias) e metformina (500 mg no jantar).

Quanto aos antecedentes clínicos, a paciente nega abuso de substâncias ilegais ou uso de nicotina. Ela raramente usa cafeína e não se exercita regularmente. Ela tem diabetes tipo 2 e hipertensão, e é alérgica a penicilina. Sua história familiar inclui depressão e alcoolismo. Existe estigma familiar de doença mental.

Exame físico e exames complementares

Ao exame físico, a paciente tinha 1,57 cm e pesava 49,9 kg. Ela tinha leve agitação ao exame psicomotor, mas parecia razoavelmente bem cuidada. Seu contato visual foi mínimo, pois frequentemente olhava para baixo. Ela negou alucinações auditivas, táteis ou visuais, falsas crenças, ideação suicida ou homicida.

O exame cognitivo revelou que ela estava orientada no tempo e espaço, com memória imediata 3/3 e 2/3 aos cinco minutos; o exame foi repetido depois que a filha entrou na sala e ficou 3/3 aos cinco minutos. Ela se lembrava do que havia comido no café da manhã e jantado no dia anterior. Ela se lembrava onde e quando tinha feito o ensino médio. Quando solicitada a fazer a série de 7s, ela disse que 7 de 100 era 93, 7 de 93 era 86 e 7 de 86 era 79. Quando solicitada a explicar o ditado "quem tem telhado de vidro não joga pedra no do vizinho", ela respondeu: "se você tiver problemas, não deve criticar os outros".

Os resultados de um exame físico recente feito pelo seu médico da atenção primária foram disponibilizados. Sua temperatura era de 36,78 °C. Seu pulso estava regular, com 76 batimentos por minuto (bpm). Sua respiração era de 16 incursões por minuto. Sua pressão arterial era de 116 mmHg x 76 mmHg. Sua pressão venosa jugular era de 8 cm. Sua tireoide não era palpável. Nenhuma massa ou adenopatia foi identificada.

Sua ausculta pulmonar estava normal, sem estertores, roncos, sibilos ou atrito. A ausculta cardíaca mostrou ritmo regular sem sopros. Seu abdome estava macio e plano, com ruídos hidroaéreos preservados sem sensibilidade ou massas. O fígado tinha medida > 12 cm à percussão. Suas extremidades demonstraram alterações crônicas da estase venosa, sem edema ou baqueteamento. No exame neurológico, os nervos cranianos III-XII, força motora e exame sensorial estavam normais. Ela podia movimentar todas as extremidades. Os achados dos exames geniturinário e retal estavam dentro da normalidade.

O hemograma completo revelou uma contagem de glóbulos brancos de 9.000 células/mm³, nível de hemoglobina de 12 g/dL, hematócrito de 38%, volume corpuscular médio de 96 fL/glóbulos vermelhos e uma contagem de plaquetas de 218.000 células/µL. Seu nível de alanina aminotransferase foi de 46 U/L, nível de aspartato aminotransferase de 120 U/L e lactato desidrogenase de 274 U/L.

Um eletrocardiograma (ECG) revelou ritmo sinusal normal sem supradesnivelamento de ST. Um raio X de tórax revelou provável leve cardiomegalia. Os resultados da ressonância magnética são mostrados na Figura 1.

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Citar este artigo: Mulher de 60 anos com insônia e mudanças de comportamento - Medscape - 27 de março de 2019.