COMENTÁRIO

Eletrofisiologia: as novas diretrizes de estimulação cardíaca explicadas

Dr. Bruno Valdigem

Notificação

14 de março de 2019

Quando eu fiz minha residência em cardiologia, em 2005, a eletrofisiologia era tratada como uma subespecialidade, fora da realidade prática. Muita ciência, reservada apenas para casos extremos. Fiz minha formação em eletrofisiologia e estimulação cardíaca logo após essa época e hoje a arritmologia (outro nome informal para esta área de atuação) cresceu, mas ainda se encontra como muitos dos animais encontrados nos Galápagos: interessantes, mas isolados em uma ilha estranha. Quem visita acha interessante, mas ninguém quer levar uma tartaruga gigante para casa.

Nos últimos anos, o aumento do interesse dos cardiologistas, dos médicos em geral, e dos pacientes, principalmente no tratamento da fibrilação atrial, fez com que as áreas da cardiologia clínica e da eletrofisiologia se aproximassem. Alternativas à anticoagulação, como o oclusor de apêndice, ablação de fibrilação atrial, opções de ressincronização cardíaca para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca refratária se tornaram novas opções a serem exploradas.

Um problema das diversas publicações em revistas especializadas é que o cardiologista clínico já não visita periódicos como o Circulation E lectrophysiology ou o Heart Rhythm Journal. Os periódicos, por sua vez, valorizam estudos bem específicos para o refinamento das técnicas de ablação e posicionamento de eletrodos em Feixe de His.

Nesse gap de conhecimento o que acontece é que o paciente deixa de receber a indicação ou, quando recebe, é equivocada ou tardia, levando a procedimentos ineficazes.

A ideia desta coluna é aproximar o médico do dia a dia e das novidades em arritmias, bem como desmistificar a especialidade, mostrando como ajudar o paciente, de uma forma didática e usando as mais recentes evidências.

Novas diretrizes de estimulação cardíaca

Publicadas em novembro de 2018, as diretrizes eram aguardadas pelas muitas novidades na área de estimulação cardíaca nos últimos dois anos. A seguir, os pontos altos:

Definições

Em primeiro lugar, a definição de bradicardia deve ser lembrada: hoje bradicardia é definida como frequência cardíaca (FC) inferior a 50 batimentos por minuto (bpm). Pausas sinusais são > 3 segundos. Incompetência cronotrópica é a incapacidade de elevar a FC até o necessário para a demanda energética, e geralmente se traduz em FC máxima atingida no esforço < 80% da FC máxima para a idade. Definições importantes para qualquer debate em estimulação cardíaca. [1]

Bradicardia sintomática é definida como bradiarritmia diretamente responsável pelo desenvolvimento de sintomas, como sincope, pré-sincope, tonturas, sensação de "cabeça leve", insuficiência cardíaca ou estado confusional atribuído à bradicardia, seja ela bloqueio atrioventricular ou doença do nó sinusal. Isto foi um incremento para a prática clínica, facilitando a correlação entre os sintomas e o tratamento (infelizmente, hoje, ainda é restrito a suspensão de drogas não essenciais ou estimulação cardíaca).

Diversas vezes recebi pacientes em meu consultório com "pausas noturnas e risco de morrer". A maior parte dos sistemas de holter padronizaram detecção de pausas noturnas como intervalos entre dois complexos QRS > 2 segundos –alguns laudadores ajustam para > 2,5 segundos. Na definição de laudo de eletrocardiograma (ECG) das III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a definição de pausa sinusal é: qualquer intervalo > 1,5 segundo entre duas ondas P. [2] Nas folhas de laudo estas aparecem como pausas e, muitas vezes, confundem quem vai receber o laudo.

Resumo: bradicardia é FC < 50 bpm, pausas são relevantes se > 3 segundos e com o paciente acordado.

 

Bradicardia noturna

As pausas noturnas são frequentes e muitas vezes causadas por tônus parassimpático exacerbado durante a noite e por descargas vagais. A definição de pausa noturna segundo estas diretrizes tem enfoque assistencial: pausas clínicas com < 3 segundos dificilmente causam sintomas relevantes. Pausas noturnas não têm qualquer implicação prognóstica, independentemente da duração e da quantidade.

Uma orientação relevante é que muitos pacientes com pausas noturnas podem ter apneia do sono. O comportamento da pausa causada por apneia é geralmente de bradicardia progressiva até a pausa, seguida por tremores no holter (causados por roncos) e taquicardia reflexa (pelo despertar). Como a apneia do sono também pode causar outros problemas clínicos, a avaliação precoce e o tratamento são muito benéficos ao paciente. Hoje temos médicos do sono no Brasil e o tratamento mais reconhecido é a mudança de estilo de vida e uso de à pressão positiva contínua na via aérea (CPAP).

Para uma triagem simplificada no consultório, existem diversos aplicativos com perguntas direcionadas para apneia do sono disponíveis gratuitamente (como o NoSAS) [3] e há o questionário de Epsworth em português, facilmente localizável na internet. [4] Exames físicos como circunferência cervical [5] e avaliação da orofaringe [6] podem ajudar!

Resumo: na ocorrência de pausas noturnas, discutir com paciente sobre sintomas diurnos e avaliar o risco de apneia. Não há benefício na estimulação,  independente da duração da pausa, se ela for durante o sono.

Drogas indutoras de bradicardia

Algumas drogas como metildopa e clonidina, antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação da serotonina aparecem nas diretrizes, e estão frequentemente fora do radar dos médicos – a Cannabis foi adicionada na coluna "outros". Condições clínicas associadas a bradicardia, como toxoplasmose, amiloidose, hemocromatose e linfomas, entre várias outras, também estão listadas nas diretrizes. Amiloidose é um diagnóstico diferencial de cardiomiopatia hipertrófica e com apresentação variável, geralmente com padrão de ECG e ecocardiograma discordantes ("ECG muito pouco alterado para o grau de hipertrofia").

Resumo: vale sempre fazer uma pesquisa clínica de todas as drogas (mesmo as improváveis) e doenças que podem ter causas reversíveis para bradicardia antes de avaliar indicação de marca-passo.

Avaliação dos sintomas

Recomendações de métodos diagnósticos de monitorização eletrocardiográfica são guiadas pela frequência dos sintomas. A monitorização com smartphones ou relógios foi incluída nas diretrizes. O estudo Evaluation of the Use of Apple Watch Features for Identification of Cardiac Arrhythmias vai avaliar a utilidade da avaliação do pulso na detecção da fibrilação atrial. O mesmo princípio é utilizado por aplicativos de smartphones para IOS e Android, e usam a câmera do celular para medir a pulsação do paciente. [7]

Se o paciente tem sintomas que acontecem a cada 24 a 72 horas, o holter de 24 h ou 48 h (ou até de sete dias) pode ajudar. Muitos pacientes têm investigação infrutífera com diversos holter 24 h. Alguns pacientes levam anos até o diagnóstico. Episódios de fibrilação atrial, por exemplo, podem aumentar o diagnóstico em até 50% quando a monitorização é prolongada até o 4º dia ou além. Holters de sete dias, por exemplo, estão disponíveis no Brasil. São aparelhos simples, com duração de gravação maior, e o paciente é ensinado a retirar e recolocar os eletrodos para o banho.

Se os sintomas acontecem a cada duas a seis semanas, é interessante pensar em um looper externo, deflagrado pelo paciente ou por eventos, ou adesivo (ainda não temos no Brasil) com registro de ECG. O looper é uma espécie de holter no qual o registro de ECG grava e deleta as informações continuamente. Caso o paciente tenha algum sintoma, como palpitação ou síncope, ele aperta um botão e o registro se mantém. Em alguns aparelhos, o ECG é enviado on-line para o médico ou para o paciente logo após o evento.

Se os sintomas são raros, ocasionais, é um monitor de eventos implantável pode ser uma boa solução. Trata-se de um minigravador – do tamanho de uma pilha palito (AAA), mas com a metade da espessura – colocado sob a pele do paciente. A duração da bateria pode ser de dois a quatro anos, e a informação pode ser gravada quando a FC cai muito ou acontecem pausas, ou quando o paciente aciona um botão em um dispositivo (como um "chaveiro") que leva consigo. O médico acessa essas informações com um programador de marcapasso ou via smartphone. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autoriza o uso em pacientes com sincopes de repetição (≥ 3 em dois anos). [8]

Resumo: o método de pesquisa dos sintomas deve ser individualizado para cobrir o espaço entre as crises. O registro de um holter normal na ausência de sintomas pode ser tranquilizador para algumas doenças, mas dificilmente afasta outras, ou orienta o tratamento.

Bloqueios de ramo e doença do nó sinusal

A presença de bloqueio de ramo esquerdo aumenta muito a probabilidade de doença cardíaca subjacente. A avaliação inicial com ecocardiografia deve ser feita em busca de doença cardíaca estrutural. Em crianças, além de cardiopatia congênita e miocardites, é preciso lembrar de outras doenças descritas mais recentemente, como miocárdio não compactado.

Doença do nó sinusal

Não existe número mágico ou limite inferior para indicação de marcapasso. Sintomas são sempre importantes, e a correlação entre os sintomas e a bradicardia é essencial. As diretrizes antigas usavam o limite de 40 bpm ou pausas > 3 segundos como indicativas de implante de marcapasso, mas colocavam como nível de indicação IIb (não há muito consenso em relação ao benefício) quando não se correlacionavam os sintomas e a bradicardia.

Bloqueios atrioventriculares

Todo bloqueio Mobitz II, de alto grau, 2:1 ou bloqueio AV de terceiro grau com o paciente acordado deve ser encaminhado para implante de marcapasso.
As outras formas de bloqueio devem ser avaliadas de acordo com a doença de base e assim definir a conduta de acordo com a evolução dela. Por exemplo, distrofias musculares podem ter bloqueios de primeiro grau evoluindo de forma imprevisível para bloqueio AV total e mesmo arritmias ventriculares. Assim, em especial em doenças infiltrativas e imunes, vale consultar a evolução específica e indicar implante precoce.

Uma pausa para explicação dos bloqueios atrioventriculares:

A variação é na relação entre ondas P (batimento atrial) e intervalos QRS (batimentos ventriculares). O tempo que leva na população normal é de 200 ms (cinco quadrados pequenos ou um grande, com ECG feito a 25 mm/segundo)

Nos bloqueios atrioventriculares (BAV) de primeiro grau, apesar do retardo (intervalo PR maior que 200 ms), toda onda P é seguida por um intervalo QRS.

Nos BAV de terceiro grau, ou nos BAV totais, nenhuma onda P gera um QRS. Então a frequência de ondas P e QRS são regulares e independentes. Por exemplo, em um BAV total as ondas P podem estar a 80 bpm e os intervalos QRS a 30 bpm.

Qualquer outra relação entre P e QRS significa BAV de segundo grau. Chamamos Mobitz I (ou fenômeno de Wenckebach) os BAV cujo aumento do tempo entre P e QRS é gradual. Naqueles onde o PR é fixo e existe um bloqueio súbito, chamamos Mobitz II (isso mostra a imprevisibilidade do momento do bloqueio). Duas ou mais ondas P bloqueadas em sequência significa bloqueio avançado.

Resumo: bloqueios atrioventriculares de primeiro grau (ou Wenckebach) geralmente são fisiológicos. Em qualquer outro grau de bloqueio com paciente acordado a indicação é implante de marcapasso.

Pace Hissiano

Estimulação cardíaca é uma causa de piora de função ventricular e de aumento de dissincronia. Estudos comprovaram que quanto maior a taxa de estimulação ventricular, maior a probabilidade de disfunção induzida pelo estímulo. Ao longo dos anos, o local do implante do eletrodo ventricular passou da ponta do ventrículo direito (ainda preferido por alguns cirurgiões) para o septo de ventrículo direito. Os materiais e técnicas também evoluíram para a tentativa cada vez mais fisiológica de estimulação e, há cerca de dois anos, começaram a aparecer publicações com o posicionamento de eletrodos muito próximo ao Feixe de His (canal de condução do impulso elétrico entre o nó atrioventricular e os ramos direito e esquerdo). [9,10]

Pacientes com fração de ejeção inferior a 35%, com insuficiência cardíaca sintomática e QRS ≥ 150 ms ainda têm indicação de implante de ressincronizador cardíaco. O ressincronizador coloca um eletrodo na ponta do ventrículo direito e outro na base do ventrículo esquerdo, epicárdico (seja por cirurgia cardíaca ou por cateterização de uma veia do seio coronariano, por dentro do átrio direito). Desta forma, estimulando dois pontos opostos do ventrículo esquerdo, tenta-se estreitar o intervalo QRS para provocar uma contração mais eficiente e melhorar a função ventricular. É razoável implantar o ressincronizador em pessoas com fração de ejeção ≤ 35% quando se espera estimulação ventricular constante, sob o risco de piora da função se for colocado marcapasso convencional pelo batimento artificial.

Nos pacientes com fração de ejeção entre 36% e 50%, nos quais a estimulação constante é esperada, a nova diretriz sugeriu técnicas que preservem QRS estreito, como ressincronização cardíaca ou estimulação Hissiana, para evitar progressão para insuficiência cardíaca clínica.

Resumo: em pacientes com disfunção ventricular de leve a moderada, que vão precisar de estimulação cardíaca, deve-se preferir ressincronizador ou estimulação hissiana.

Bradicardia pós transplante ou pós lesão medular

Nos recipientes de transplante, a FC normal deveria ser > 70 bpm ou 80 bpm. Frequentemente a FC inferior a esses valores é considerada bradicardia. Isso geralmente acontece porque o coração implantado é denervado na retirada do doador, ou tem o nó sinusal lesionado nesse momento. Da mesma forma, após lesão medular, cerca de 16% dos pacientes apresentam bradicardia sintomática no primeiro mês após o trauma. Nestes casos, aminofilina, terbutalina ou teofilina podem ser benéficas.

Resumo: em casos de denervação pós trauma medular ou transplante o paciente pode se beneficiar de terbutalina, aminofilina ou teofilina. A FC desejada é > 70 bpm a 80 bpm.

Cuidados após implante de TAVI

Bloqueios atrioventriculares (BAV) totais adquiridos e bloqueios de ramo esquerdo que resolvem antes da alta podem ser tratados de forma conservadora. É importante observar que estes pacientes apresentam alta taxa de bloqueio espontâneo (quase 30% em pacientes com novo bloqueio de ramo esquerdo).

Trabalhos recentes sugerem que o bloqueio de ramo direito adquirido após implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI, sigla do inglês, transcatheter aortic valve implantation) também traz implicação prognóstica adversa. [11]

Hoje, pacientes com bloqueio de ramo adquirido devem ser monitorados de perto. Alguns especialistas acreditam que o implante profilático em portadores de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) adquirido possa ser protetor.

Resumo: após TAVI, qualquer grau de bloqueio de ramo deve ser observado de perto. Talvez, bloqueio adquirido que persiste na alta possa se beneficiar de implante precoce de marcapasso.  

Por fim, mas não menos importante:

O implante deve ser consensual e a decisão final será sempre do paciente (se ele estiver consciente e apto a tomá-la), mesmo no caso dele recusar o implante e ser dependente de estimulação, como no caso de marcapasso provisório. A nova diretriz sustenta que o clínico não deve ser responsabilizado pela negativa. Isso, importante ressaltar, é baseado em um consenso norte-americano e hoje não há certeza das implicações legais dessa conduta no Brasil. Provavelmente, o envolvimento do comitê de ética local e familiares deve impactar nessa decisão.

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