Dados agrupados equiparam o implante de endoprótese e a cirurgia para o tratamento das placas carotídeas assintomáticas

Patrice Wendling

Notificação

7 de março de 2019

Honolulu — A colocação de endoprótese carotídea e a endarterectomia têm índices semelhantes compostos de complicações do procedimento e de acidente vascular cerebral (AVC) ipsolateral em quatro anos, de acordo com a maior análise de risco regular feita em pacientes assintomáticos com menos de 80 anos de idade e estenose carotídea grave.

Em uma análise agrupada dos pacientes dos estudos CREST e ACT 1, o desfecho primário composto de morte, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio (IAM) durante o procedimento, ou AVC em quatro anos, foi de 5,3% para a colocação da endoprótese e de 5,1% para a endarterectomia carotídea. A diferença não foi significativa (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 1,02; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,7 a 1,5), de acordo com os resultados apresentados no na International Stroke Conference (ISC) 2019.

Dr. Jon Matsumura

"Há uma ideia de que o implante da endoprótese carotídea é pior para o desfecho final de AVC e isso se deve em grande parte ao fato de que os pacientes sintomáticos constituíram a maioria dos participantes dos estudos", disse ao Medscape o autor do estudo, Dr. Jon Matsumura, médico da University of Wisconsin–Madison.

"Mas as diferenças entre os pacientes sintomáticos e assintomáticos são suficientemente relevantes para que os analisemos de forma diferente, tanto em termos de morfologia quanto em termos de risco futuro".

"O que descobrimos com essa análise conjunta foi que, ao observar esses pacientes assintomáticos e não octogenários, os procedimentos são quase idênticos em termos desse desfecho primário", disse o pesquisador.

Embora a estenose carotídea grave assintomática seja a indicação mais comum de intervenção carotídea nos Estados Unidos, apenas dois dos cinco grandes estudos randomizados recentes compararam o implante da endoprótese carotídea à endarterectomia em pacientes assintomáticos, explicou Dr. Jon.

Os principais resultados do CREST, apresentados em 2010, mostraram desfechos líquidos similares para os dois procedimentos, mas índices mais elevados de acidente vascular cerebral em 30 dias com o implante da endoprótese de 4,1% versus 2,3% com a cirurgia. No ACT 1, apresentado no ISC 2016, o implante da endoprótese carotídea não foi inferior à endarterectomia para o desfecho composto primário, formado por acidente vascular cerebral ipsolateral em um ano, sem diferenças na incidência de AVC e/ou morte em cinco anos.

"Nosso grupo decidiu que uma análise conjunta pode informar melhor a tomada de decisão para médicos, pacientes e outras partes interessadas nesses procedimentos", disse Dr. Jon aos participantes do congresso.

A nova análise foi feita com 2.544 pacientes (1.637 endopróteses e 907 endarterectomias) – 1.091 do CREST e 1.453 do ACT1. Os grupos da endoprótese e da endarterectomia não diferiram significativamente em relação a idade (média de 67,7 vs. 68,25 anos), sexo (62,4% vs. 63,3% homens), raça (91,8% vs. 93,2% branca), ou quadro de hipertensão arterial sistêmica (89,8% vs. 88,5%), hiperlipidemia (90,3% vs. 89,9%) ou diabetes (35,0% vs. 33,7%). Cerca de um quarto dos pacientes eram fumantes.

Ainda assim, houve diferenças entre cada componente do desfecho primário que provavelmente serão debatidos, disse o pesquisador.

Índices de componentes p eriprocedura is

Desfecho

Endoprótese carotídea

E ndarterectomia

Valor de P

AVC (%)

2,7

1,5

0,07

IAM (%)

0,6

1,7

0,01

Morte (%)

0,1

0,2

0,62

AVC ou morte (%)

2,7

1,6

0,07

AVC: acidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Depois do período periprocedimento, a taxa de acidente vascular cerebral ipsolateral foi semelhante para o implante da endoprótese e para a cirurgia (2,3% vs. 2,2%, P = 0,97).

"Em um campo onde as opiniões costumam ser muito fortes, acho que esta é uma situação na qual os pesquisadores em todo o mundo descobriram que o tempo do risco após o procedimento é muito semelhante para essas duas intervenções", disse o Dr. Jon.

Os índices acumulados de quatro anos de sobrevida livre de acidente vascular cerebral, contando os eventos ipsolaterais e os contralaterais, foi de 93,2% com o implante da endoprótese e de 95,1% com a endarterectomia (P = 0,10). A sobrevida acumulada por todas as causas em quatro anos também foi semelhante (91,0% vs. 90,2%; P = 0,923).

Durante a discussão sobre os resultados, Dr. Jon disse que a menor incidência de AVC durante o procedimento comparada aos dados históricos provavelmente está relacionada com a inexistência de proteção contra a embolia em muitos ensaios clínicos iniciais ou, quando havia, a proteção era posicionada distal, o que exige que o médico atravesse a lesão ainda sem proteção.

"Nós certamente temos novos métodos de proteção, mas acho que os pacientes assintomáticos são um grupo diferente de pacientes; então você não está passando através deste trombo fresco, lesão biologicamente ativa", disse o pesquisador.

"Além disso, quando você trata esse quadro com uma angioplastia com balão ou algo assim, a proteção embólica pode não ser totalmente eficaz. Então, acredito que nossas diferenças sejam o fato de estarmos estudando pacientes assintomáticos e também estarmos estudando esses pacientes utilizando dispositivos de segunda geração".

Dr. Jon também observou que o risco de incidência de AVC durante o procedimento de 1,5% para a endarterectomia é um dos mais baixos riscos em qualquer lugar, e bem abaixo dos tradicionais 3% das diretrizes da American Heart Association.

"Mesmo no grupo de implante da endoprótese, com incidência de 2,7%, este valor é muito baixo, e acho que isso também tem a ver com todo o treinamento que fizemos e com a utilização de sistemas carotídeos específicos com endoprótese única", disse o pesquisador.

A Dra. Nada El Husseini, médica da Duke University em Durham, na xCarolina do Norte, disse que a análise traz informações valiosas sobre pacientes assintomáticos, que têm muito menos acompanhamento do que pacientes sintomáticos, mas não aborda a questão do tratamento clínico.

Indo adiante, "a principal pesquisa para a estenose carotídea assintomática é se o tratamento clínico equivale a qualquer intervenção", disse a Dra. Nada.

Durante a discussão, o Dr. Jon revelou que não havia informações detalhadas disponíveis para determinar as diferenças do tratamento clínico entre os grupos do implante da endoprótese e da cirurgia.

"Eu adoraria responder isso com um conjunto inteiro de dados", mas "não temos um bom controle sobre a conduta clínica adotada".

O CREST foi patrocinado pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke e pela Abbott Vascular. O ACT 1 foi patrocinado pela Abbott Vascular. O Dr. Jon Matsumura informou receber subsídios de bolsas de pesquisa das empresasAbbott, Cook, Medtronic, Endologix e Gore.

International Stroke Conference (ISC) 2019: Abstract LB13. Apresentado em 07 de fevereiro de 2019.

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