Três diferentes grupos de médicos escreveram recentemente nos periódicos médicos mais importantes questionando o tratamento hormonal para crianças e adolescentes com disforia de gênero em países como os Estados Unidos, Canadá, Austrália e em alguns países da Europa.
Esses grupos estão extremamente preocupados com o fato de a prática atual estar ultrapassando a ciência, se referindo à ausência de evidências robustas provenientes de ensaios clínicos para corroborar as recomendações de entidades como a Endocrine Society, a American Academy of Pediatrics e o Royal Children's Hospital Melbourne que apoiam a "afirmação do gênero".
Se for considerado adequado, as recomendações permitem o tratamento com bloqueadores de puberdade (também chamado de supressão hormonal) tão cedo quanto aos 11 de idade para as crianças que insistem não pertencer ao gênero designado ao nascimento, efetivamente impedindo a puberdade do sexo biológico. A maioria, a seguir, começa a tomar hormônios "cruzados"; ou seja, tomam estrogênio se estiverem fazendo a transição de homem para mulher (trans feminino) ou testosterona se estiverem fazendo a transição de mulher para homem (trans masculino).
A cirurgia de mudança de sexo pode ser realizada. Ela costumava ser reservada para os jovens com mais de 18 anos de idade, mas alguns procedimentos estão sendo feitos em idades mais jovens. Só no ano passado, por exemplo, um artigo publicado no JAMA Pediatrics descreveu adolescentes de 13 anos de idade que fizeram mastectomia dupla, na transição de mulheres para homens. [1]
Esta questão veio mais à tona nos últimos anos porque o número de jovens procurando ajuda para sua disforia de gênero tem aumentado consideravelmente em todo o Ocidente.
Alguns profissionais têm, então, se sentido cada vez mais desconfortáveis com o modo como a medicina vem evoluindo neste campo, ponderando que a medicina está agindo sem a plena consideração dos potenciais agravos e na ausência de qualquer evidência de benefício em longo prazo. Com efeito, esses médicos afirmam que algumas crianças estão sendo usadas como cobaias na corrida para abraçar o tratamento médico precoce de muitos jovens com disforia de gênero.
Esses autores indicam em vez disso, a psicoterapia, a transição social (p. ex., como o modo de vestir e a passagem para o sexo oposto) e/ou a conduta expectante.
Sem surpresas, muitas pessoas da comunidade transgênero e especialistas na área são céticos sobre os profissionais que insistem nos resultados negativos do tratamento médico durante a transição, argumentando que essas objeções colocam as crianças transgênero em risco de automutilação e de grande sofrimento psíquico, anulando todas as recentes conquistas em termos da aceitação dos transgêneros, pelo menos na sociedade ocidental.
E argumentam que a maioria desses teóricos têm pouca experiência direta com o tratamento dessas crianças.
Mas as consequências de não parar um momento para tentar descobrir o melhor caminho a seguir podem ser significativas.
"Outros adolescentes serão impedidos de ter acesso aos hormônios, o que lhes causará uma profunda angústia. Entrementes, um número desolador de adolescentes trans e sem conformidade de gênero será maltratado e ostracizado, e alguns chegarão até a pôr fim à própria vida", escreveu Jesse.
A ponta do iceberg: cresce número de crianças transgênero
Devido ao número crescente de crianças com disforia de gênero, as clínicas especializadas nos países ocidentais muitas vezes estão sobrecarregadas, com longas listas de espera.
No Gender Identity Development Service (GIDS) do Reino Unido, por exemplo, houve um enorme aumento do número de encaminhamentos por volta da última década, como descrito pelo Dr. Gary Butler, médico do Departamento de Pediatria e Hebiatria do University College LondonHospitals no Reino Unido, e colaboradores em um editorial no periódico Archives of Disease in Childhood, no ano passado. [2]
Entre 2017 e 2018, 2.500 crianças procuraram atendimento no GIDS, um aumento de 25% em relação ao ano anterior e um aumento de 50 vezes em relação a 12 anos atrás, de acordo com as últimas estatísticas. [3]
Dra. Annelou de Vries, Ph.D.
A psiquiatra Dra. Annelou de Vries, Ph.D., do Zorgcentrum voor Genderdysforie no VU Universiteit Medisch Centrum, em Amsterdã, na Holanda – também conhecida como The Dutch Clinic, cujo grupo foi pioneiro no uso de bloqueadores de puberdade para a disforia de gênero – disse ao Medscape que seu grupo têm observado o número de encaminhamentos dobrar a cada ano. Agora, 50 crianças procuram atendimento por mês ou 600 por ano, somente no seu centro.
Aumentos semelhantes foram observados em outros países da Europa Ocidental e nos Estados Unidos, Canadá e Austrália.
Acredita-se que atualmente cerca de 0,5% das crianças e adolescentes irão corresponder aos critérios de disforia de gênero e podem exigir tratamento médico de afirmação do gênero. A Dra. Annelou disse que isto indica que esta é apenas a ponta do iceberg, e que a disforia de gênero "não é mais um quadro raro", à medida que existe maior tolerância em relação às diversas expressões de gênero na sociedade ocidentalizada. O Dr. Gary e colaboradores observam em seu artigo que as razões do aumento exponencial dos encaminhamentos dessas crianças "não são inteiramente explicáveis".
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| VU Universiteit Medisch Centrum em Amsterdã, Holanda |
Outro aspecto intrigante deste fenômeno é a drástica reversão da proporção do sexo dos jovens encaminhados, particularmente entre as crianças com mais de 11 anos de idade. [4]
Diversas clínicas têm descrito estar constatando uma proporção de cerca de três casos do sexo biológico feminino para cada caso de sexo biológico masculino, particularmente entre aqueles que procuram atendimento na pré-adolescência ou na adolescência. Em uma publicação controversa feita no ano passado, [5] isso foi intitulado "disforia de gênero de início súbito" (ROGD, do inglês Rapid-Onset Gender Dysphoria); há divergências entre os especialistas se isto representa ou não um novo subgrupo de pacientes (ver quadro).
O sofrimento deve ser levado a sério, mas as intervenções radicais precisam de avaliação
Expressar sua preocupação em público gera controvérsia pelo fato de o objeto da disforia de gênero ser tão politizado. E, no entanto, um certo número de grupos se sentiu obrigado a fazer isso.
Em uma carta ao periódico The Lancet no final do ano passado, [6] o Dr. Richard Byng, Ph.D., médico do Community and Primary Care Research Group da University of Plymouth, no Reino Unido, e colaboradores, escreveram: "o sofrimento psíquico provocado pela inadequação da identidade de gênero deve ser levado a sério e deve-se criar uma rede de suporte para essas crianças e jovens, mas os impactos das intervenções inovadoras radicais precisa ser avaliado com rigor".
"As evidências de benefício em médio prazo do tratamento hormonal e dos bloqueadores da puberdade estão embasadas em estudos de acompanhamento fracos", destacaram. E as diretrizes "não consideram os efeitos em longo prazo, inclusive a difícil questão da transição reversa".
"Os pacientes precisam de uma investigação da melhor qualidade sobre os benefícios e malefícios de todos os tratamentos psicológicos, clínicos e cirúrgicos, bem como das estratégias de "esperar para ver", preconizaram.
Uma carta publicada no mês passado na seção de correspondência [7] dos Archives of Disease in Childhood, em resposta ao artigo do Dr. Gary e colaboradores, o Dr. Christopher Richards, médio da Royal Victoria Infirmary, em Newcastle upon Tyne, Reino Unido, e colaboradores disseram que "interromper o processo natural da puberdade é uma intervenção de grandes proporções com implicações médicas, psicológicas e emocionais para toda a vida".
"Nosso argumento é que esta prática deve ser cerceada até podemos aplicar o mesmo rigor científico exigido para as outras intervenções médicas".
Dr. Michael Laidlaw
Na mesma linha, Dr. Michael Laidlaw, médico, e coautores, escreveram uma carta [8] para a publicação oficial da Endocrine Society, o periódico Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM), que foi publicada on-line em outubro do ano passado e recentemente na edição impressa.
O Dr. Michael, endocrinologista de adultos que admite nunca ter tratados pacientes com disforia de gênero, disse ao Medscape que "se estivermos falando de adultos transgênero que passaram pela puberdade com seu sexo biológico, e que podem tomar uma decisão – se eles tiverem de fato sido informados sobre os riscos e os benefícios dos hormônios sexuais e também tiverem tido avaliação psicológica, e decidirem –, 'pra mim, é assim que deve ser feito', então nesses casos eu não tenho nenhuma objeção".
Mas considerar o uso de hormônios sexuais para crianças e adolescentes é "outra história", afirmou o endocrinologista. "As consequências do tratamento de afirmação do gênero para a saúde dos jovens não são triviais e podem acarretar esterilidade, disfunção sexual, complicações tromboembólicas, doença cardiovascular e câncer", afirmaram os autores na sua correspondência.
Especialmente quando "a qualidade das evidências (...) é baixa (...) como pode uma criança, adolescente ou até mesmo seus pais consentirem genuinamente para um tratamento dessa natureza"?
"O tratamento de afirmação de gênero evita o sofrimento mental", mas há poucas pesquisas publicadas
Os defensores do tratamento de afirmação de gênero argumentam, no entanto, que o tratamento hormonal de crianças que tenham sido avaliadas com rigor e para as quais seja considerado que a disforia de gênero irá persistir, é o melhor caminho para evitar que muitas delas sofram grande angústia.
A Dra. Annelou disse ao Medscape que "é evidente que a saúde mental das crianças com disforia de gênero que usam bloqueadores de puberdade melhora muito depois que elas começam esse tratamento".
De fato, a saúde mental "melhora muito mais do que o que vemos nas clínicas de transgêneros adultos", reforçou a psiquiatra.
E o Dr. Joshua Safer, endocrinologista, diretor executivo do Mount Sinai Center for Transgender Medicine and Surgery, em Nova York, e porta-voz da Endocrine Society para as questões relacionadas com transgêneros, disse ao Medscape que "o consenso médico é que os prejuízos em curto prazo do bloqueio da puberdade e do tratamento hormonal (...) parecem ser modestos, enquanto os prejuízos decorrentes de não tratar os transexuais são imensos".
O problema, contudo, é que existem poucas pesquisas publicadas para subsidiar essas afirmações. Pelo contrário, as evidências são informais, apesar de serem provenientes de especialistas que acompanham essas crianças e suas famílias há muitos anos.
"Há uma necessidade desesperada de mais estudos, mas a diferença em relação aos prejuízos já parece muito grande", acrescentou o Dr. Joshua.
O endocrinologista pediátrico Dr. Stephen Rosenthal, médico da University of California San Francisco (UCSF) disse ao Medscapeem uma entrevista no ano passado que "é geralmente aceito que, se os jovens preencherem os critérios diagnósticos de disforia de gênero do DSM-5 no início da puberdade, terão maior probabilidade de ser transexuais na vida adulta".
"Não intervir não é uma opção, e dizer que não podemos fazer nada até termos os dados, significa que nunca vamos fazer nada e nunca teremos dados".
Já foram publicadas algumas evidências corroborando a estratégia de afirmação do gênero, apesar do acompanhamento ter sido muito curto porque o tratamento de bloqueio da puberdade só foi amplamente iniciado para essa indicação na última década.
Um estudo de 2015 mostrou que o apoio psicológico e a supressão da puberdade foram ambos associados a melhora global do funcionamento psicossocial nos adolescentes com disforia de gênero. [9].
E em um artigo de 2014 da Dra. Annelou e colaboradores, [10] o bloqueio da puberdade (em uma média de idade de 13,6 anos de idade), seguido do tratamento hormonal cruzado (média de idade de 16,7 anos de idade) e da cirurgia redesignação de gênero (média de idade de 20,7 anos de idade) melhorou o sofrimento relacionado com a disforia de gênero e o estado psicológico de 55 adolescentes transgêneros, na medida em que "foram comparáveis aos colegas da mesma idade", disse a psiquiatra.
No entanto, o acompanhamento durou apenas um ano depois da cirurgia, e os pesquisadores observaram que "este estudo não priorizou os efeitos colaterais físicos do tratamento".
Evidências de aumento dos casos de suicídio entre adultos que fizeram redesignação de gênero
Entretanto, um estudo de 2011 feito na Suécia [11] – o único país rastrear sistematicamente sua população transgênero – não previu resultados muito bons em longo prazo para estas pessoas, pelo menos não entre os que fizeram a afirmação de gênero na idade adulta.
Entre os 324 adultos que fizeram tratamento hormonal cruzado e a cirurgia de redesignação de sexo entre 1973 e 2003, a mortalidade foi o dobro entre as pessoas com redesignação de gênero em comparação aos controles do mesmo sexo de nascimento (razão de risco ajustada ou adjusted hazard ratio, aHR, de 2,1).
Isto foi particularmente verdadeiro para as mortes por suicídio, que foram quase 20 vezes mais frequentes entre as pessoas tratadas (aHR = 19,1).
A Dra. Annelou disse que o estudo sueco é comparável a um estudo holandês de acompanhamento prolongado sobre os índices de mortalidade entre adultos transgênero tratados, que também identificou aumento do número de suicídios. 12.
"É difícil tirar conclusões desses estudos; eles mostram que os transexuais continuam a ter dificuldades de saúde mental e de estilo de vida após o tratamento de afirmação de gênero", disse a psiquiatra ao Medscape.
"As causas disso não são explicadas por esses estudos, mas sua relação com o estigma, a discriminação e uma longa história de se sentir desconfortável é uma razão provável", acrescentou.
"Só podemos supor que os encaminhamentos atuais e os adolescentes transgêneros tratados mais cedo, que estão crescendo em um ambiente mais favorável, terão uma vida mais fácil", disse a médica.
A Dra. Annelou disse que sua equipe está planejando agora um acompanhamento prolongado da sua coorte de 2014, que foi recrutada entre 2000 e 2008. "Eles poderão informar sobre como foi a sua vida durante os 20 e os 30 anos".
A psiquiatra destacou que na sua clínica, ninguém ainda voltou dizendo ter se arrependido da sua escolha.
Olhando em longo prazo: as pessoas transgênero mudam de ideia?
James Caspian
Existem pessoas que optaram pela "reversão da transição", voltando ao seu gênero original. Essas pessoas costumam fazer postagens anônimas on-line, mas um número cada vez maior está vindo a público.
James Caspian, psicoterapeuta do United Kingdom Council for Psychotherapy (UKCP), no Reino Unido, com 10 anos de experiência no tratamento de transexuais adultos, tem tentado, sem sucesso, fazer um projeto de pesquisa com este grupo de pessoas.
"Eu inicialmente me inscrevi na Bath Spa University, no Reino Unido, para fazer um mestrado sobre as experiências de pessoas que fizeram a reversão da cirurgia de atribuição", disse James para o Medscape.
No entanto, foi "difícil conseguir que as pessoas que fizeram a reversão da cirurgia falassem sobre isso", explicou. Mais tarde, James alterou o seu projeto para englobar várias mulheres jovens, principalmente dos Estados Unidos, com as quais se comunicava on-line, e que tinham feito a reversão da transição de gênero (de mulheres para homens e, a seguir, de homens para mulheres) mas sem, necessariamente, reverter a cirurgia.
"Nesse ponto, a universidade disse que não poderia continuar a pesquisa (...) porque isso poderia atrair críticas da comunidade trans nas mídias sociais. Esta é uma conversa que está sendo reprimida – esta é uma conversa que precisamos ter", disse o terapeuta.
James usou financiamento coletivo (crowdfunding) para contestar a decisão da universidade de vetar a sua pesquisa. Depois de mais de dois anos de luta, ele obteve o direito de ser ouvido na primeira instância da High Court in London realizada em 19 de fevereiro deste ano.
James disse que o problema com as estatísticas sobre os resultados em longo prazo entre os transgêneros é que estas pessoas tendem a desaparecer, pelo menos até recentemente. "Nenhuma clínica manteve registros de seus pacientes", disse o pesquisador.
No único país a fazer isso, a Suécia, um estudo de 2014 com centenas de adultos que fizeram a cirurgia de redesignação de sexo indicou que 2,2% dos participantes se arrependeram da escolha. [13]
Os bloqueadores de puberdade limitam a fertilidade; preocupações quanto à saúde dos ossos e do cérebro
Os bloqueadores da puberdade têm sido utilizados tradicionalmente pelos endocrinologistas pediátricos em crianças pequenas para retardar a puberdade precoce e suspensos quando a criança chega a uma idade apropriada para entrar na puberdade, permitindo-lhes então passar por essa alteração fisiológica em uma idade semelhante à das crianças da sua idade.
Mas o Dr. Michael contra-argumentou que o simples fato de os bloqueadores da puberdade parecerem seguros na puberdade precoce é uma péssima "justificativa" para usá-los nas crianças com disforia de gênero.
"Uma das razões pelas quais redigimos a carta ao editor do periódico JCEM (...) foi porque o que eu estou vendo entre os defensores do 'tratamento de afirmação do gênero' é que ninguém está falando sobre os malefícios de suspender a puberdade. Há escassez de questionamentos".
As crianças transgênero podem iniciar os bloqueadores da puberdade tão cedo quanto o estágio 2 de Tanner (por volta dos 11 anos de idade, embora possam ser mais novas), o que significa que não vão sofrer maturação do esperma ou liberação de óvulos. Se então partirem direto para os hormônios sexuais cruzados de modo a fazer a transição para o gênero desejado, "não terão nenhuma possibilidade de gerar filhos biológicos", como Dr. Michael e colaboradores indicaram em sua correspondência.
Em 15 ou 20 anos, poderão vir a lamentar esta decisão, ponderou o Dr. Michael.
Dra. Annelou reconheceu que a fertilidade é um tema espinhoso. "A maioria das crianças e adolescentes transgêneros dirá, 'eu não quero mesmo ter filhos, ou 'eu vou adotar'".
"É problemático descobrir em que idade, se houver alguma, as crianças têm maturidade suficiente para tomar esse tipo de decisão que irá trazer repercussões no seu futuro", disse a médica ao Medscape.
De fato, a pesquisa mostra que, mesmo entre os adolescentes recebendo tratamento de afirmação do gênero para os quais a preservação da fertilidade é uma possibilidade, apenas 5% tentam preservar. [14]
Da mesma forma, essas crianças não terão função sexual normal como adultos, argumentou Dr. Michael. "Quando você tem alguém cujo crescimento genital é atrofiado em uma idade precoce, você não vai ter uma função sexual normal na idade adulta. É realmente possível fazer uma escolha dessa natureza nessa idade?", comentou o médico.
Existem também questões importantes sobre os efeitos dos bloqueadores da puberdade na saúde óssea e no desenvolvimento do cérebro do adolescente; muito poucas pesquisas foram feitas sobre qualquer um desses resultados em longo prazo.
Existem estudos em andamento e vários grupos acadêmicos em todo o mundo estão acompanhando os seus pacientes crianças e adolescentes com disforia de gênero, como Dr. Stephen, da UCSF, explicou ao Medscape no ano passado. "Por um lado, é importante fazer o melhor que pudermos, com as informações disponíveis. Por outro, é de responsabilidade dos centros acadêmicos fazer pesquisas progressivas no intuito de descobrir o que é melhor para os nossos pacientes".
No entanto, os resultados de longo prazo não serão conhecidos tão cedo.
Bloqueadores da puberdade versus conduta expectante
Acredita-se que de 60% a 70% das crianças que frequentam as clínicas de disforia de gênero são encaminhadas para tomar bloqueadores da puberdade, embora seja difícil saber os números exatos.
Dr. Ken Zucker, Ph.D.
O Dr. Ken Zucker, Ph.D., psicólogo da University of Toronto em Ontário, Canadá, que trata de crianças transgênero há muitos anos, e cujo grupo foi o primeiro a usar bloqueadores de puberdade na América do Norte, disse ao Medscape: "Quando nossa clínica de Toronto publicou um estudo em 2011, o percentual de adolescentes que frequentava nossa clínica para os quais estávamos recomendando a supressão hormonal (ou bloqueio da puberdade) era de aproximadamente 60%".
"Mas agora, em 2019, qual é o percentual de crianças e adolescentes em todos os centros de identidade de gênero no ocidente encaminhados para usar bloqueadores hormonais da puberdade? Eu não sei", reconheceu Dr. Ken.
Dr. Michael e colaboradores – e os autores das outras cartas – argumentaram que existe uma alternativa, citando evidências de que transição social ou a "conduta expectante" aliviam grande parte do sofrimento psíquico associado à disforia de gênero.
Os modelos de atendimento existentes com base na psicoterapia "demonstraram aliviar o sofrimento associado à disforia de gênero nas crianças, evitando assim as mudanças radicais e os riscos para a saúde do tratamento de afirmação de gênero. Este é um tipo obviamente preferencial de tratamento, sendo o que traz o menor prejuízo com o maior benefício".
Mas, segundo a Dra. Annelou, usar o termo "conduta expectante", pelo menos quando se trata de adolescentes, é "confuso".
É uma expressão que a Dra. Annelou e seus colaboradores adotaram em 2011 "tendo sido usada principalmente (...) para crianças pré-púberes, que na época foram orientadas a não fazer a transição social muito cedo, mas esperar até o aparecimento dos primeiros sinais da puberdade", explicou.
E, o Dr. Ken ressaltou que, para os adolescentes, "não há evidências de que a 'conduta expectante' alivie o sofrimento deles".
E, da mesma forma que para os adolescentes que atravessam a puberdade com o seu sexo biológico, a transição social per se nem sempre "alivia a incongruência entre o sexo percebido e o sexo biológico, especialmente nas meninas com grandes mamas ou nos rapazes virilizados (pelos corporais, voz grave, etc.)", explicou.
No entanto Dr. Michael e colaboradores vão mais longe, afirmando que em muitos casos, as crianças que passaram pela puberdade natural "desistem" da sua disforia de gênero, acabando por aceitar o seu sexo biológico.
"Nossa preocupação é que o uso dos bloqueadores de puberdade possa impedir que alguns jovens com disforia de gênero finalmente se sintam confortáveis com seu sexo biológico".
Dr. Christopher e colaboradores concordam, afirmando em sua carta que a utilização de bloqueadores de puberdade "deixa uma pessoa jovem no limbo do desenvolvimento puberal, sem o benefício dos hormônios ou das características sexuais secundárias, o que tenderia a consolidar a identidade de gênero".
O Dr. Ken diz que ele pode "entender um pouco" o argumento quando se trata de bloquear a puberdade em uma idade muito jovem.
"Por que não dar aos adolescentes pelo menos algum tempo para experimentar a puberdade em vez de suprimi-la desde o início"? Contudo, ressaltou, "este é um assunto complexo".
Críticos teóricos não têm experiência de tratar de crianças transgênero
Quando as crianças que questionam o próprio gênero acabam ficando confortáveis com o sexo de nascimento, isso é conhecido como desistência da disforia de gênero, e o debate é acirrado sobre qual é o percentual de crianças que, encaminhadas para uma clínica de identidade de gênero, vai acabar desistindo e qual é o número que irá "perseverar" a sua disforia de gênero.
Os números de desistência publicados variam de 60% a 100% das crianças encaminhadas para essas clínicas.
No entanto, alguns dizem que esses números são sujeitos a interpretação, porque depende de quais crianças que você usa como grupo inicial de pesquisa.
Filtrar aquelas cuja disforia de gênero persiste há algum tempo, apesar da psicoterapia e de outras abordagens, irá revelar um percentual menor de crianças que mudarão de ideia, argumentaram.
O Dr. Ken afirmou: "Se eu atendesse uma criança de 11 anos de idade pela primeira vez, que só tivesse começado a dar sinais de disforia de gênero nos últimos dois anos, e nunca tivesse feito nenhum tipo de psicoterapia para explorar a sua identidade de gênero, eu iria querer saber muito mais sobre essa criança antes de recomendar o bloqueio da puberdade".
Mas, "suponha que você tenha uma criança que, por uma razão qualquer, tenha tido uma transição social aos quatro anos de idade – e que persistiu em sua disforia de gênero aos 11 anos de idade e, a seguir, entrou na puberdade e estava angustiada com o desenvolvimento do próprio corpo, neste caso, dada a longa história de disforia de gênero, acho defensável o argumento a favor da supressão hormonal (bloqueio da puberdade), visto ser muito improvável que essa disforia de gênero vá desaparecer".
E são precisamente essas crianças – as que 'persistem' em sua disforia de gênero – que os especialistas no tratamento de transgêneros acreditam que poderão se beneficiar mais dos bloqueadores de puberdade.
O Dr. Ken acrescentou que "por mais que eu compreenda as preocupações deles, um dos grandes problemas que tenho com" Dr. Michael et al. e outros "é que eles são críticos teóricos, com pouca experiência direta com esta população".
Todavia, o Dr. Michael, que reconhece nunca ter tratado de jovens com disforia de gênero, indicou para o Medscape que "estamos abrindo isso para todo o universo dos endocrinologistas pediátricos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e outros". Eles estarão aptos a determinar corretamente quem é que vai persistir em sua disforia de gênero, imagina: "todos eles têm esta capacidade especial"?
Dr. Michael também está preocupado com o fato de que nem todas as clínicas de identidade de gênero pipocando por aí, particularmente nos Estados Unidos, possam ser tão escrupulosas em seus critérios de avaliação. Existem atualmente cerca de 50 clínicas multidisciplinares de identidade de gênero, principalmente no Nordeste e na costa Oeste dos Estados Unidos. Mas também existem outras clínicas menores, e ele teme que a ganância possa cegar alguns profissionais neste campo.
Reino Unido adota a estratégia de "controle"
Entretanto, de volta ao Gender Identity Development Service, no Reino Unido, o Dr. Gary e colaboradores estão adotando uma postura um pouco mais cautelosa do que a de muitas outras instituições pelo mundo; em última análise, cerca de 40% dos jovens atendidos no serviço serão encaminhados para sua clínica de endocrinologia.
Estas "são (...) precisamente as crianças com maior probabilidade de persistência de atipia da identidade de gênero, tendo em vista que só foram encaminhadas para avaliação médica após um período de exploração minuciosa, durante o qual a provável estabilidade de seus sentimentos de gênero foi comprovada pela equipe psicossocial", observaram em recente editorial [16] redigido em resposta à carta do Dr. Christopher e colaboradores.
"O bloqueio da puberdade só é considerado quando os riscos de não intervir são compreendidos como a pior opção do ponto de vista do melhor interesse do paciente. Os riscos são sempre explicados detalhadamente, inclusive os de qualquer efeito potencial sobre o desenvolvimento emocional e a capacidade de tomar decisões, e os efeitos sobre a reprodução", explicaram.
Os médicos do Reino Unido também diferem em termos do percentual de crianças fazendo bloqueio da puberdade que imediatamente fazem a transição para o tratamento hormonal cruzado, cujo percentual acredita-se ser de 90% a 100% na maioria das clínicas da identidade de gênero.
"Nós não prescrevemos hormônios cruzados imediatamente, como se faz em alguns países europeus, para as crianças a partir dos 15 anos de idade e até com 14 anos de idade nos Estados Unidos".
"Pensamos que não é aconselhável fazer direto um tratamento irreversível sem boas evidências".
"Sabemos que o bloqueio é reversível fisicamente, ganha tempo e diminui o sofrimento. Por outro lado, nós não sabemos os riscos comparáveis de iniciar o uso hormônios cruzados precocemente e mantê-los durante toda a vida", eles admitem.
"Por isso, continuamos a adotar uma abordagem prudente de 'controle' com observação científica detalhada até que saibamos mais".
É necessário haver uma discussão mais franca
O Medscape entrou em contato com vários endocrinologistas pediátricos especializados em disforia de gênero em crianças para fazer este artigo, bem como com a European Association for Paediatric Endocrinology (ESPE) e a Pediatric Endocrine Society nos Estados Unidos.
Excetuando-se uma breve resposta por e-mail, ninguém respondeu aos pedidos de entrevista.
Eis onde reside o problema, afirmou o Dr. Michael, que disse para o Medscape que seu "principal objetivo" ao escrever para oJCEM "foi iniciar a discussão sobre qual é a melhor maneira de diagnosticar estas crianças e examinar os potenciais malefícios do tratamento hormonal que não estão sendo abordados".
"Eu mesmo e outros colegas que redigiram a carta – e ainda outros que conhecemos – gostaríamos de discutir isso em uma reunião da Endocrine Society, ou coisa que o valha, na qual as pessoas dos dois lados da mesa possam decidir isso juntas (...) fora da esfera política". Dr. Gary disse ao Medscape por e-mail: "É bom que isso seja discutido, mas o constante jogo de afrontas iniciado pelos utopistas beneficentes não leva a lugar nenhum".
"O meu ponto de vista é científico, mas precisamos de mais suporte e financiamento".
| Disforia de gênero de início súbito: diferente subgrupo de crianças? A dramática troca do sexo biológico das pessoas encaminhadas para as clínicas de disforia de gênero nos últimos anos tem sido observada por vários grupos. Em muitas dessas clínicas, os médicos estão atendendo três pessoas com sexo biológico feminino que desejam fazer a transição para o sexo masculino para cada nascido com sexo biológico masculino que deseja fazer a transição para o sexo feminino. Alguns especialistas na área acreditam que esta coorte representa um novo subgrupo de jovens, a chamada disforia de gênero de início súbito (ROGD, do inglês Rapid-Onset Gender Dysphoria), mas outros discordam veementemente. O Dr. Ken disse para o Medscape:"Eu publiquei em 2015 com o estudo holandês o primeiro estudo a documentar a mudança da proporção entre os sexos biológicos. [4] Este é um fenômeno social impressionante em todo o Ocidente. É inacreditável. Existem algumas clínicas com uma proporção de sexo biológico de seis mulheres para cada homem. É fascinante". "Na minha opinião, trata-se de um subgrupo de adolescentes – que pode ser descrito como de início tardio ou 'disforia de gênero de início súbito' – muito diferente dos adolescentes que temos visto ao longo dos anos, entre os quais era muito comum ter uma história de disforia de gênero de início precoce, persistindo até a adolescência". "De acordo com os pais das jovens deste novo subgrupo, e certamente ao entrevistar os adolescentes, muitos deles vão dizer "Não, eu nunca pensei sobre, nem lutei contra a minha identidade de gênero quando era criança". "Então, se você não tem disforia de gênero na infância – o que prevê esse início tardio nos jovens"? Existem muitos fatores a serem examinados, se é concomitante a algum transtorno do espectro do autismo ou a alguma vulnerabilidade psicossocial geral em relação à qual esses jovens sentem que simplesmente não se encaixam e estão à procura de um lugar para se encontrar. "Ou se têm algum problema difuso de saúde mental que os faz se sentir mal sobre si mesmos e estão buscando uma maneira de se sentir melhor". "Estas coisas precisam ser examinadas diligentemente antes de decidir qual é a melhor forma de ajudá-los", afirmou o médico. "Nós não temos nenhuma ideia se o padrão atual das diretrizes de prática clínica, como, por exemplo, considerando o papel da supressão hormonal, devem ser facilmente extrapolados para esses jovens com disforia de gênero de início tardio, porque sabemos muito menos sobre se esse quadro irá persistir para esses jovens na mesma proporção que a apresentação mais clássica". "Para os médicos que se especializam nesta área, não pensar que este pode ser um novo subgrupo de jovens com diferentes fatores causais seria um erro", afirmou. Dr. Gary e colaboradores, do GIDS, no Reino Unido, também escreveram em seu editorial: "Nós, como serviço, estamos especialmente atentos" a este "grupo mais problemático de jovens adolescentes do sexo biológico feminino com apresentação tardia da disforia de gênero". Eles mencionaram ainda um estudo finlandês [16] que mostrou que alguma psicopatologia grave geralmente precede o aparecimento da disforia de gênero tardia entre estas jovens de sexo biológico feminino. "Problemas do espectro do autismo foram muito comuns. Essas conclusões não se aplicam à imagem geralmente aceita de uma disforia menor de gênero", declararam os pesquisadores finlandeses. No entanto, o artigo que originalmente cunhou a expressão ROGD [5] tem sido criticado por ter sido uma enquete feita com os pais, não com as próprias jovens. O porta-voz da Endocrine Society, Dr. Joshua, reiterou ao Medscape seu ponto de vista expresso no ano passado, quando este estudo foi publicado. "Não existem dados" que respaldem o conceito de disforia de gênero de início súbito. Em vez disso, esse artigo "é um relatório de uma enquete de uma amostra de conveniência de pais receosos, preocupados que possa existir uma tal entidade nosológica". |
Campion, Dra. Annelou de Vries, Dr. Michael Laidlaw e o Dr. Ken Zucker informaram não ter conflitos de interesses relevantes.
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Citar este artigo: É complicado: médicos dizem que o questionamento de gênero em crianças precisa de mais embasamento científico - Medscape - 28 de fevereiro de 2019.
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