Stent e cirurgia são igualmente duráveis na estenose carótida sintomática

Patrice Wendling

Notificação

26 de fevereiro de 2019

Honolulu – Em pacientes com estenose carotídea grave sintomática acompanhados por até uma década, a colocação de stent na carótida forneceu proteção em longo prazo contra acidente vascular cerebral (AVC) semelhante à cirurgia em uma análise agrupada de quatro grandes estudos randomizados.

O desfecho primário de acidente vascular cerebral ipsilateral, de 120 dias após a randomização até 10 anos de acompanhamento, ocorreu em 3,0% dos pacientes submetidos a endarterectomia carotídea, e em 2,9% daqueles submetidos a colocação de stent em cinco anos. Isto se traduz em taxas anuais de eventos por pessoas-ano praticamente idênticas, de 0,60% e 0,64%, respectivamente (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 1,06; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,73 a 1,54).

"O que realmente nos surpreendeu com todos estes estudos foi que, uma vez que os pacientes tenham sido submetidos a colocação de stent ou a endarterectomia, a taxa de acidente vascular cerebral ipsilateral foi excepcionalmente baixa", disse o autor do estudo, Dr. Thomas Brott, médico, professor de neurologia e diretor de pesquisa da Mayo Clinic, em Jacksonville, na Flórida, durante a International Stroke Conference (ISC) de 2019.

Quando os riscos peri e pós-procedimento foram combinados, entretanto, "nós vimos uma história diferente", acrescentou ele.

O risco de qualquer acidente vascular cerebral ou morte em 120 dias, e acidente vascular cerebral ipsilateral entre 120 dias e 10 anos, foi de 8,3% com a cirurgia e de 11,4% com a colocação de stent em cinco anos. Esta diferença de risco se manteve no primeiro, segundo, terceiro e nono anos da análise formal, resultando em uma vantagem de 45% da cirurgia carotídea sobre a colocação de stent (HR = 1,45; IC 95%, de 1,20 a 1,75).

"Toda a ação ocorre logo nos primeiros dias após a realização destes procedimentos, mostrando uma vantagem de segurança da cirurgia carotídea sobre a colocação de stent, mas uma durabilidade equivalente", disse o Dr. Thomas.

Dito isso, o pesquisador observou que o último paciente submetido a colocação de stent nestes estudos foi tratado em 2008. "Se a colocação de stent tornou-se mais segura na década seguinte, a cirurgia e o stent podem ser comparáveis, ou praticamente iguais, em relação aos desfechos combinados de acidente vascular cerebral ou de morte peri-procedimento mais acidente vascular cerebral ipsilateral posterior ao procedimento", ponderou o Dr. Thomas.

Vamos com calma

"Dr. Thomas e colaboradores manifestaram esperança de que melhorias na colocação de stent irão reduzir o risco peri-procedimento, mas a colocação de cateteres através de artérias endurecidas, tortuosas e ásperas, com grande quantidade de placas, é perigosa e provavelmente explica o maior risco do procedimento em pacientes idosos (> 70 anos)", disse o Dr. J. David Spence, médico do Robarts Research Institute, na Western University, em Ontario, Canadá, em um editorial que acompanha o estudo, publicado on-line no periódico Lancet Neurology.

Aperfeiçoamentos na técnica de colocação de stent na artéria carótida (CSAC) que utilizam cateteres inseridos através das artérias femoral ou braquial apresentam pouca chance de redução de riscos peri-procedimento, observou o médico. A colocação de stent utilizando reversão do fluxo para reduzir distribuição de micro-êmbolos comuns durante o procedimento, e associados com pequenos infartos, tem maior probabilidade de alcançar resultados semelhantes aos da endarterectomia carotídea (EAC), porém mais estudos são necessários.

"A mensagem principal que os médicos devem levar do relato do Dr. Thomas e colaboradores é que a EAC é superior à CSAC, então a CSAC deve ser reservada para pacientes selecionados", disse o Dr. J. David.

Fatores que podem favorecer a colocação de stent incluem idade mais jovem, algumas características anatômicas, tais como estenose na parte mais distal da artéria carótida interna, falta de tortuosidade arterial levando à estenose, ausência ou quantidade mínima de calcificação de placas, e presença de cicatrização local do tecido após cirurgia ou radioterapia prévia, disse ele. Pacientes recebendo anticoagulação para indicações tais como fibrilação atrial podem também ser mais apropriados para a colocação de stent.

Ainda assim, os "pacientes provavelmente irão preferir um procedimento menos invasivo, então eles devem ser informados de que o prognóstico com EAC costuma ser melhor do que com CSAC", concluiu o Dr. J. David.

Pesando os prós e contras

O conceito por trás do estudo foi comparar cirurgia e colocação de stent em relação à sua durabilidade clínica, que é importante, já que a média de expectativa de vida para pacientes aos 70 anos atualmente é de 15 anos para ambos os sexos, explicou o Dr. Thomas.

A análise pré-planejada incluiu 4.754 pacientes dos estudos previamente reportados EVA-3S, SPACE, ICSS, e CREST. Os pacientes foram acompanhados por um máximo de 12,4 anos, com um acompanhamento mediano variando de 2,0 a 6,9 anos através dos estudos. A média de idade dos pacientes foi de 70 anos, e 70% eram do sexo masculino.

Análises de subgrupos mostraram que a durabilidade pós-procedimento das duas técnicas foi comparável em até 10 anos, independentemente do subgrupo, disse ele.

Também de interesse, as taxas anuais de acidente vascular cerebral ipsilateral (incluindo acidente vascular cerebral da circulação posterior) por pessoa-ano tendeu levemente para cima no período pós-procedimento, em 0,78 para colocação de stent e 0,85 para cirurgia, em comparação com a taxa de 0,6% observada para acidente vascular cerebral ipsilateral.

"Devido ao fato de acidente vascular cerebral fora do território da artéria carótida tratada não ser mais baixo, as taxas menores de AVC ipsilateral podem ser, em parte, pela endarterectomia e pelo stent, e não apenas em função dos avanços no tratamento e pela redução do tabagismo", disse o Dr. Thomas.

Par salientar este ponto, ele destacou a dramática queda na taxa de risco anual pós-procedimento para qualquer acidente vascular cerebral de 4,5% no estudo NASCET, em 1999, para 1,4% para endarterectomia, e 1,5% para stent nesta análise agrupada, e de 0,6% no estudo de população geral REGARDS.

Respondendo durante a discussão dos resultados sobre como ele irá decidir entre os dois procedimentos hoje, o Dr. Thomas afirmou que é difícil saber, devido às melhorias potenciais na segurança.

"A cirurgia da carótida entre 1980 e 1990 melhorou bastante em relação à segurança, mas claramente pacientes idosos têm maior risco com a colocação de stent", disse ele.

"Então, primeiro, qual a idade do paciente? O quão tortuosa é a artéria? Quanta calcificação está presente na árvore arterial? Se estes fatores forem favoráveis, então acho que a colocação de stent e a endarterectomia hoje são comparáveis".

Dr. Thomas, seus coautores e Dr. J. David não informaram relações financeiras relevantes.

Lancet Neurol. 2019; Publicado on-line em 06 de fevereiro de 2019. Abstract , Editorial

International Stroke Conference (ISC) 2019. Apresentado em 06 de fevereiro de 2019.

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