A síndrome de takotsubo (ST) foi considerada um quadro transitório benigno, mas as evidências de um prognóstico mais reservado em longo prazo estão remodelando esse conceito.
A revisão sistemática de 54 estudos feitos com 4.679 pacientes apresentou índices relativamente altos de complicações potencialmente fatais, como insuficiência cardíaca (IC) aguda com choque (19%), e arritmia maligna (10%) com evolução para óbito hospitalar em 1,8% dos casos. Entre os sobreviventes, 1% teve algum episódio de recidiva da doença e 3,5% morreram por ano durante uma mediana de acompanhamento de 28 meses (variação, de 6 a 99 meses).
"Agora sabemos que a síndrome de takotsubo não é uma doença benigna e está associada a um número importante de hospitalizações e, mais importante, à mortalidade em longo prazo", disse ao Medscape o autor do estudo, Dr. Francesco Pelliccia, Ph.D., médico do Departamento de Ciências Cardiovasculares da Sapienza Università di Roma.
Embora a revisão tenha incluído apenas estudos originais e excluídos registros internacionais multicêntricos, a fim de evitar a superposição das coortes, os resultados são comparáveis aos achados do registro, disse o pesquisador.
"A vantagem é que isso representa de fato a experiência no mundo real, muito mais do que outros registros internacionais, que só têm dados dos centros especializados em tratar síndrome de takotsubo", disse o Dr. Francesco.
O estudo foi publicado em 03 de dezembro no periódico Journal of the American College of Cardiology: Heart Failure.
"Basicamente, o estudo confirma o que publicamos há três anos", disse o Dr. Thomas Lüscher, médico do Royal Brompton & Harefield Hospital Trust and Imperial College, em Londres, e da Universität Zürich, na Suíça.
Sua equipe publicou índices de mortalidade hospitalar e em longo prazo de 4,1% e 5,6%, respectivamente, entre 1.750 pacientes do International Takotsubo Registry (InterTAK), um consórcio de 26 centros europeus e norte-americanos.
No ano passado, foram notificados de modo semelhante altos índices de mortalidade em curto e longo prazo entre os 711 pacientes do REgistro nacional multicéntrico sobre síndrome de TAKOtsubo (RETAKO) (2,4% e 4,6% ao ano) e em um estudo com 826 pacientes com síndrome de takotsubo com e sem diabetes do registro teuto-italiano miocardiopatia de estresse (GEIST, do inglês German Italian Stress Cardiomyopathy) (6,4% vs. 5,7%; 31,4% vs. 16,5%).
"Atualmente já está bastante claro que a incidência de mortalidade e de choque cardiogênico agudo é a mesma que a dos pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados com todos os recursos atuais, então me parece que isso tem de ser levado a sério", disse o Dr. Thomas, que está entre os que propõem que a síndrome de takotsubo seja uma síndrome coronariana aguda microvascular.
No entanto, a mudança chega lentamente, disse o pesquisador. A síndrome de takotsubo, muitas vezes chamada de síndrome do coração partido ou miocardiopatia de estresse, continua a ser subdiagnosticada e o risco de eventos adversos subvalorizado.
"A maioria dos médicos ainda acredita que este é um quadro benigno", disse o Dr. Thomas. "Hoje mesmo pela manhã recebi uma senhora idosa, após a menopausa, com edema pulmonar sem conseguir se deitar a zero grau, com líquido nos pulmões e hipotensa, e sequer fizeram uma angiografia; hoje nós comprovamos que ela tinha takotsubo".
Junto com a atual incerteza sobre a história natural da síndrome de takotsubo, o Dr. Francesco e colaboradores observaram que ainda não está claro se as características da apresentação na fase aguda estão associadas ou não ao prognóstico em longo prazo.
Dentre os 4.679 pacientes analisados, a média de idade variou de 53 a 75 anos e 87% eram mulheres. Em dois terços dos pacientes a síndrome de takotsubo foi precedida por um fator de estresse emocional (36%) ou físico (36%).
Dois terços dos pacientes tiveram precordialgia (64%) e cerca de metade teve sinais de insuficiência cardíaca aguda (26% dispneia e 19% choque). Houve disfunção funcional moderada de ventrículo esquerdo (VE) na maioria dos casos, com uma fração de ejeção média de VE variando de 28% a 54% (média de 40%). O padrão típico da síndrome de takotsubo caracterizado pelo abaulamento apical foi observado em 72% dos casos.
Os fatores de risco cardiovascular, como a hipertensão arterial sistêmica (59%) e o diabetes (34%) foram comuns, enquanto alguns estudos também notificaram doenças neurológicas (15%), psicológicas (18%) e câncer (17%) concomitantes.
A maioria das mortes (78%) foi decorrente de causas não cardíacas, sugerindo que as doenças concomitantes desempenham um importante papel prognóstico em longo prazo, destacaram os autores.
A análise de metarregressão mostrou que a mortalidade em longo prazo foi significativamente associada a idade mais avançada (P = 0,05; coeficiente de 0,002), fatores de estresse físico (P = 0,0001; coeficiente de 0,001) e um padrão atípico de abaulamento (P = 0,009; coeficiente de 0,001). A insuficiência cardíaca na apresentação, contudo, não foi um determinante importante de recidiva da síndrome de takotsubo ou da mortalidade em longo prazo.
"Agora temos indicadores que podem ser sinais de alerta, indicando que pode haver aumento do risco após o episódio agudo", disse o Dr. Francesco.
"Temos de prestar especial atenção ao fato de nossos pacientes serem ou não vulneráveis, como definido pelo seu estado funcional relativo, idade, existência de comorbidades e evidências de comprometimento mais extenso durante a fase aguda".
As limitações do estudo foram a ausência de um grupo de controle e a impossibilidade de investigar a causa da morte ou de avaliar os efeitos dos medicamentos nos resultados tardios, disse o pesquisador. Embora a maioria dos pacientes tenha tido alta em uso de algum inibidor da enzima conversora de angiotensina (ieca) e/ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) (92%) ou betabloqueadores (54%), houve "extrema heterogeneidade" entre os medicamentos durante o acompanhamento.
"Percebemos que os pacientes foram tratados de forma diferente nos diferentes países e nos diferentes centros", disse o Dr. Francesco. "Alguns receberam betabloqueadores, mas não de inibidores da enzima conversora da angiotensina durante o acompanhamento, e agora temos dados preliminares mostrando que os inibidores da ECA são eficazes para este quadro, enquanto os betabloqueadores não o são".
"Ainda não existe um tratamento realmente bom", disse o Dr. Thomas, que foi coautor de uma nova declaração de consenso internacional de especialistas em takotsubo publicada em 2018.
"Na verdade, se você der catecolaminas pode realmente prejudicar estes pacientes, pois eles contraem a base do coração e, se você estimular somente a base do coração, vai se deparar com um gradiente ao longo do trajeto do fluxo de saída do ventrículo esquerdo, e a pressão arterial pode cair em vez de subir. Então é complicado".
Dr. Thomas mencionou que está sendo planejado um grande ensaio clínico no Reino Unido, mas não revelou detalhes além de dizer que os esforços devem se concentrar em interferir na disfunção microvascular e endotelial, que continuam a existir na síndrome de takotsubo após o evento agudo.
Nos casos agudos, são necessárias pesquisas que avaliem dispositivos como a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, do inglês ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), que descansa o coração até a sua recuperação nos casos graves que evoluem com hipotensão.
"Eu não usei o Impella, mas conceitualmente é um bom dispositivo, porque leva o sangue do abaulamento apical até a aorta", disse o médico. "Fizemos alguns casos com a ECMO, que é muito invasiva, mas salvamos alguns pacientes com essa intervenção. Mas isso tudo é baseado em evidências; não foi testado em nenhum ensaio clínico".
No editorial que acompanha o estudo, o Dr. L. Christian Napp, médico do Departamento de Cardiologia e Angiologia da Medizinische Hochschule Hannover,na Alemanha, escreveu: "Podemos concluir que a síndrome de takotsubo representa um risco considerável, especialmente se houver um deflagrador físico, e que não é uma síndrome que sofre "remissão espontânea".
Entretanto, ainda restam alguns "buracos negros" dificultando o tratamento e a conduta nos casos da doença, observou o comentarista, inclusive sobre a verdadeira patogênese da síndrome de takotsubo; como os pacientes devem ser tratados durante a fase aguda, principalmente em caso de choque; se os pacientes precisam de tratamento prolongado; e acerca da suposta natureza transitória da doença.
"Para responder a perguntas abertas, devemos lançar mão de estudos prospectivos com aquisição de dados abrangentes de fase aguda e de um acompanhamento sistemático, incluindo a causa da morte", concluiu o Dr. Christian.
"Tendo em vista o índice de recorrência e a quantidade ainda enorme de betabloqueadores prescritos sem embasamento, é necessário fazer estudos com a finalidade de testar o tratamento farmacológico".
O autor sênior Dr. Paolo G. Camici, médico, prestou consultoria para a Servier; todos os outros autores informaram não ter conflitos de interesses relevantes. O Dr. Thomas Lüscher revelou não ter conflitos de interesses relevantes. O Dr. L. Christian Napp informou receber pequenos honorários por palestras, preceptoria, consultoria ou subsídios de viagens das empresas Abiomed, Maquet, Cytosorbents, Bayer, Zoll, Amgen, Biotronik, Merit Medical, Servier e Terumo.
J Am Coll Cardiol HF. Publicado on-line em 03 de janeiro de 2019. Abstract Editorial
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Citar este artigo: Prognóstico decididamente mais sombrio da síndrome de takotsubo - Medscape - 22 de fevereiro de 2019.
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