Discussão
A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é uma reação de hipersensibilidade mediada por imunocomplexos na pele e nas mucosas. A SSJ e a necrólise epidérmica tóxica (NET) são semelhantes, com comprometimento variável. Quando menos de 10% da área da superfície corporal é atingida, a doença é considerada SSJ; quando mais de 30% da área da superfície corporal estiver comprometida, é considerada NET. Quando houver comprometimento de 10% a 30% da área de superfície corporal, considera-se sobreposição SSJ/NET. A SSJ pode acometer a pele, os olhos, o nariz e os sistemas gastrointestinal, respiratório e geniturinário, causando morbidade grave e, em alguns casos, levando à morte. [1]
A fisiopatologia da SSJ foi exaustivamente estudada. Ela ocorre pela apresentação de antígenos e pela produção do fator de necrose tumoral alfa pelos dendrócitos, ativando os linfócitos T que induzem a apoptose das células epidérmicas. A morte dos queratinócitos provoca o descolamento da epiderme da derme. A morte das células provoca o recrutamento de mais quimiocinas, levando a um ciclo vicioso de mais inflamação e mais morte celular, com extensa necrólise epidérmica. Isso é compatível com os achados histopatológicos deste paciente, no qual foi observada necrose da epiderme, juntamente com leve infiltrado de células inflamatórias dérmicas. [2]
A SSJ pode acometer pessoas de todas as raças e idades e de ambos os sexos. Várias causas foram implicadas na doença, como: [3,4]
Medicamentos (causa mais comumente reconhecida em adultos): antibióticos, anticonvulsivantes, anti-inflamatórios não-esteroides e analgésicos
Infecções: virais (vírus Herpes simplex, aids), bacterianas (por estreptococos e por micobactérias) ou fúngicas (coccidioidomicose, histoplasmose)
Câncer
Doenças autoimunes
Trauma
Imunização
Idiopática (25% a 50% dos casos)
O diagnóstico diferencial da SSJ é dermatite esfoliativa, síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada estafilocócica, lúpus eritematoso sistêmico bolhoso, epidermólise bolhosa adquirida e pênfigo paraneoplásico.
Certos alelos de antígeno leucocitário humano (HLA) estão associados a maior probabilidade de SSJ após exposição a determinados medicamentos; entre estes temos o HLA-B*1502 nos pacientes originários do sudeste asiático, que aumenta o risco de SSJ durante o tratamento com carbamazepina e o HLA-B*44 entre os pacientes de raça branca. Os alelos HLA-A*0206 e HLA-DQB1*0601 estão fortemente associados à SSJ com comprometimento ocular. [5]
A SSJ geralmente tem uma fase prodrômica, com febre, mal-estar, calafrios, cefaleia, náuseas e vômitos. Os pródromos geralmente duram menos de duas semanas, sendo seguidos pela fase eruptiva. As lesões cutâneas podem começar como eritema em face, região cervical e parte superior do tórax, podendo evoluir para erosão das bolhas e da pele. As palmas das mãos, as solas dos pés, o dorso das mãos e as superfícies extensoras são mais comumente atingidas. As lesões no sistema gastrointestinal superior podem causar dificuldade de comer e beber, além de disfagia. [6]
A lesão cutânea típica tem a aparência em alvo com púrpura central. Aparece como uma bolha que se rompe, deixando uma área erodida (Figura 3).
Figura 3.
O comprometimento ocular não é incomum; o paciente pode apresentar eritema conjuntival, sensação de corpo estranho, ardor, prurido e dor intensa. Os sinais oculares variam, com um amplo espectro de gravidade, desde conjuntivite simples, blefarite e defeitos epiteliais a sinais mais graves, como membranas conjuntivais, úlceras estromais e eventual perfuração, que ameaça a visão. Se não forem tratadas precocemente, podem levar a triquíase, retração conjuntival, simbléfaro, cicatriz na córnea e à cegueira.
O comprometimento mucoso pode manifestar eritema, edema, descamação, formação de bolhas, ulceração e necrose. Complicações sistêmicas graves podem ocorrer se o diagnóstico não for feito precocemente e o medicamento responsável não for suspenso imediatamente. Cicatrizes e deformidades estéticas, infecções associadas, estenose esofágica e insuficiência renal são algumas dessas possíveis complicações. Como mencionado acima, a SSJ pode levar à morte.
O diagnóstico precoce é crucial para evitar danos permanentes e morte, especialmente porque a apresentação inicial da SSJ pode não parecer grave. O diagnóstico precoce é realizado pela anamnese e pela determinação da exposição a algum medicamento ou alguma infecção antes do início dos sintomas. Nenhum exame laboratorial específico (além da biópsia) pode comprovar o diagnóstico da SSJ.
A pontuação SCORTEN calcula o risco de morte tanto na síndrome de Stevens-Johnson quanto na necrólise epidérmica tóxica, com base nas seguintes variáveis: [7]
Idade > 40 anos
Câncer
Frequência cardíaca > 120 batimentos por minuto (bpm)
Percentual inicial de descolamento da epiderme > 10%
Ureia > 28 mg/dL
Glicose > 252 mg/dL
Bicarbonato < 20 mEq/L
Cada variável recebe o valor de 1 ponto. As taxas de mortalidade são:
1 ponto: ≥ 3,2%
2 pontos: ≥ 12,1%
3 pontos: ≥ 35,3%
4 pontos: ≥ 58,3%
≥ 5 pontos: ≥ 90%
Em questão de poucos dias, os pacientes com SSJ perdem grandes áreas da epiderme. Embora isso progrida rapidamente, geralmente cessa repentinamente e o processo de reepitelização é iniciado. É impossível prever a evolução do paciente na apresentação. A fase de reepitelização geralmente dura de três a quatro semanas.
O tratamento de pacientes com SSJ costuma ser feito nas unidades de terapia intensiva ou em centros de tratamento de queimados. O tratamento de suporte deve conter reposição de líquidos e eletrólitos, conforme a necessidade. A retirada do agente causal suspeito é extremamente importante. Quanto mais cedo o medicamento for interrompido, melhor será o prognóstico. [8]
Antibióticos não costumam ser indicados de rotina, a menos em caso de infecção evidente, porque a febre pode fazer parte da doença. O desbridamento da pele necrosada não é recomendado antes de cessar a atividade da doença.
O uso de corticosteroides no tratamento da SSJ é controverso. Alguns médicos acreditam que esses agentes possam retardar a cicatrização e aumentar a chance de infecção. Caso os esteroides sejam usados, devem ser introduzidos durante o estágio inicial, com um antibiótico profilático, e ter sua dose rapidamente reduzida. [9,10]
Plasmaférese, terapia imunossupressora e imunoglobulina intravenosa foram usadas, com índices variáveis de sucesso. [11,12]
O paciente deste caso foi mantido em uma unidade de terapia intensiva durante duas semanas, com atenção especial à estabilidade hemodinâmica e à hidratação. O medicamento causador foi precocemente retirado. Foi introduzido corticoide, com um antibiótico profilático, e sua dose rapidamente reduzida em duas semanas. Ele teve cicatrização significativa das lesões orais e cutâneas no final de duas semanas e recebeu alta posteriormente.
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Citar este artigo: Menino de dois anos com exantema de face - Medscape - 20 de fevereiro de 2019.
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