Rastreamento da polineuropatia periférica deve ser precoce no diabetes após o transplante

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

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18 de fevereiro de 2019

Segundo uma pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) publicada em fevereiro no periódico Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, [1] os pacientes que fizeram transplante renal e evoluíram com quadro de diabetes após o transplante há pelo menos cinco anos apresentaram prevalência de complicações microvasculares menor do que a esperada, o que corrobora a ideia de que o diabetes após o transplante parece ser um subtipo peculiar da doença, menos insulinopênico do que o tipo 1, e menos inflamatório do que o tipo 2.

Mas, apesar da ausência de casos de retinopatia diabética clínica na amostra investigada, houve detecção de alterações neurovasculares na retina e altos índices de polineuropatia periférica diabética.

De acordo com a autora do estudo, Dra. Thizá Massaia Londero, endocrinologista da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), esses resultados apontam para a importância do rastreamento precoce dessas doenças nos pacientes com diabetes após o transplante.

A especialista fez o estudo durante seu mestrado em endocrinologia na UFRGS, sob orientação e coorientação das Dras. Andrea Carla Bauer e Cristiane Bauermann Leitão, respectivamente.

A Dra. Thizá falou ao Medscape sobre sua pesquisa.

O estudo observacional avaliou uma coorte de 895 pacientes que receberam transplante renal entre 2000 e 2011. A amostra pesquisada foi formada por 40 pacientes que evoluíram com diabetes após o transplante por mais de cinco anos e 51 pacientes sem esse quadro.

Após um acompanhamento de 144,5 meses, os autores não identificaram retinopatia diabética por fundoscopia nos pacientes com ou sem diabetes após o transplante, porém detectaram alta frequência de diminuição da espessura das camadas internas da retina pela tomografia de coerência óptica no grupo com diabetes após o transplante.

Mais de 60% dos pacientes com esse quadro tiveram polineuropatia periférica diabética. Por outro lado, as alterações nos testes reflexos cardiovasculares autonômicos foram semelhantes entre os dois grupos, e não houve diferenças significativas da taxa de filtração glomerular e da relação proteína-creatinina entre os grupos.

A Dra. Thizá afirmou que o risco de evoluir com diabetes após o transplante é bem variável, pois depende de múltiplos fatores causais. "O principal fator associado ao diabetes após o transplante é o tipo de tratamento imunossupressor feito após a cirurgia, especialmente a corticoterapia e os inibidores da calcineurina (tacrolimo). Além disso, o quadro também compartilha os fatores de risco clássicos do diabetes tipo 2, como a obesidade e a história familiar, ou seja, um paciente que recebeu uma doação de órgão e é obeso, tem história familiar de diabetes tipo 2, e usa altas doses de corticoide após o transplante, terá maior risco da doença do que um receptor que não tem essas variáveis", disse a pesquisadora.

Segundo a médica, até então, supunha-se uma ocorrência maior e mais acelerada de complicações microvasculares do diabetes nos pacientes com diabetes após o transplante, especialmente a retinopatia diabética. Isso de acordo com os resultados de um estudo publicado em 2007, [2] que estimou a ocorrência de mais de 50% de retinopatia após três anos de diabetes após o transplante. Portanto, a ausência de retinopatia diabética clínica na amostra brasileira surpreendeu a equipe.

Mas, para a Dra. Thizá, a menor prevalência de complicações microvasculares verificada pelo grupo da UFRGS pode estar associada a diferenças metodológicas entre o estudo em pauta e trabalhos previamente publicados, e também às diferenças de conduta nos casos de diabetes após o transplante que surgiram ao longo do tempo.

"Estudos de bancos de dados – diagnóstico extraído pelo código das doenças – podem, por exemplo, superestimar tanto a ocorrência de diabetes após o transplante (talvez fossem pacientes com diabetes tipo 2 não diagnosticado) como as complicações microvasculares. O período de análise também tem influência importante, visto que o tipo de tratamento imunossupressor mudou ao longo dos anos: na década de 90 e no início dos anos 2000 utilizavam-se doses mais altas, e por mais tempo, de glicocorticoides do que atualmente", lembrou.

Além disso, a pesquisadora explicou que a detecção precoce do diabetes após o transplante e seu pronto tratamento também diminuem as chances de complicações microvasculares.

"No nosso estudo, o diagnóstico de diabetes após o transplante foi criteriosamente adjudicado por revisão do prontuário de cada paciente, bem como o diagnóstico das complicações microvasculares, que foi transversal e clínico, com ferramentas validadas e recomendadas para tanto. A nossa amostra é de receptores a partir dos anos 2000, que fizeram tratamento imunossupressor menos agressivo. Ainda, como hipótese não testada, há o efeito do tratamento imunossupressor na gênese da retinopatia diabética", ressaltou a especialista.

Atualmente, o tratamento dos pacientes com diabetes após o transplante é semelhante aos demais tipos de diabetes no que tange a meta dos níveis glicêmicos e a escolha dos anti-hipergliceminantes. Para a pesquisadora, a conduta deve ser mantida desta forma até que haja estudos avaliando metas de tratamento versus desfechos (cardiovasculares, mortalidade, sobrevida receptor/enxerto).

"Considerando que na nossa amostra a média da hemoglobina glicada (HbA1c) dos 8,5 anos de acompanhamento foi de 7,4% (média de todas as dosagens existentes, não apenas a do momento da avaliação clínica), com baixa prevalência de complicações microvasculares, é razoável inferir que a manutenção de HbA1c < 7,4% pode contribuir para menor ocorrência dessas complicações", afirmou.

O estudo brasileiro contribuiu ainda com recomendações sobre o rastreamento das complicações microvasculares da doença no diabetes após transplante.

"Sugerimos iniciar o rastreamento da polineuropatia periférica diabética (com os testes habituais – monofilamento de 10 g, diapasão 128 Hz e reflexo aquileu) pelo menos a partir de cinco anos de diagnóstico do diabetes após o transplante, visto a prevalência > 60% na nossa coorte. O momento ideal para iniciar o rastreamento da retinopatia diabética por fundoscopia permanece incerto, mas, na vigência de bom controle glicêmico, não parecer incidir antes de cinco anos de duração do diabetes após o transplante. Contudo, as alterações neurovasculares da retina podem ser detectadas precocemente nesse momento pela tomografia de coerência óptica. Especula-se que isso possa contribuir na prevenção da retinopatia diabética clínica", destacou a Dra. Thizá.

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