Conheça o quarto dos horrores em termos de segurança do paciente

Ryan Syrek

Notificação

7 de fevereiro de 2019

Embora alguns estudantes de medicina jurem que estes tipos de quarto existem os vários hospitais dos Estados Unidos, a University of Chicago Pritzker School of Medicine montou um "quarto dos horrores" muito específico, com o objetivo de recriar os problemas hospitalares mais comuns em termos de segurança do paciente, para ajudar acadêmicos, internos e residentes a identificar perigos reais em um ambiente controlado.

Durante o segundo ano do curso, os alunos inspecionam um quarto cheio de erros e descuidos potencialmente perigosos. Ao final do terceiro ano de curso, eles retornam ao quarto dos horrores. A simulação também faz parte do treinamento dos residentes desta instituição.

Antes dos alunos entrarem no quarto, eles recebem um prontuário com as principais informações, como a identificação do paciente e o quadro clínico dele. Os alunos têm 15 minutos para identificar os nove problemas existentes no quarto. Um estudo publicado no British Medical Journal mostrou que os 128 internos que completaram o treinamento identificaram em média 5,1 dos nove problemas.

Mesmo sendo mais fácil observar alguns dos erros estando na sala, veja se você consegue achar quatro erros nas duas fotos abaixo, com base no prontuário do paciente.

Paciente: Washington, Michael MR 352687
Médico Responsável: Dr. Poston
CÓDIGO COMPLETO

HMA: 55 anos, H, internado por diarreia com duração de três dias após uma hospitalização recente por pneumonia, teste (+) para Clostridium difficile.

Internação hospitalar complicada por delirium , e ele sofreu uma queda sem lesão significativa na noite passada. O paciente continua com antibióticos para a pneumonia. Ele também tem história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes tipo 2,  ambos compensados com o tratamento atual. Os medicamentos que o paciente tomava em casa foram mantidos, junto com um inibidor da bomba de prótons para profilaxia de úlcera por estresse.

O paciente está recebendo transfusão de uma unidade de concentrado de hemácias por causa de uma hemoglobina matinal de 8 mg/dL.

Medicamentos hospitalares: moxifloxacino, lisinopril, ácido acetilsalicílico, insulina glargina e insulina asparte, metronidazol, esomeprazol e paracetamol

Alergias:
Látex - previamente internado por necessitar de intubação

Penicilina - urticária e dificuldade respiratória

 


Alguns dos problemas no quarto não são facilmente visíveis nas fotos, como a falta de profilaxia de trombose venosa profunda e o risco de úlcera de pressão. Outros estão óbvios, como esse dispensador de álcool gel para limpeza das mãos

quebrado (na foto o bilhete colado na parede diz: "Dispensador de álcool gel quebrado. Ligar para 138 para troca").

 

 

Eis os quatro erros das fotos anteriores:
Horror 1 - A grade de proteção da cama está abaixada, o que representa risco de queda.

Horror 2 – Há luvas de látex na mesa de cabeceira. O paciente é alérgico ao látex.

Horror 3 - O paciente está recebendo penicilina, mas é alérgico.

Horror 4 - A bolsa com a penicilina está rotulada com o nome de um outro paciente.

 

Ainda faz parte da simulação, a identificação de "custos excessivos", em um esforço para a conscientização dos residentes sobre excessos. Um cateter e uma amarra de contenção das mãos são os exemplos que os estudantes precisam identificar. A University of Chicago espera que este quarto repleto horrores de mentira ajude os futuros médicos a evitá-los quando vidas estiverem em risco.

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