Vírus Oropouche: o caso do médico de Ribeirão Preto

Roxana Tabakman

Notificação

6 de fevereiro de 2019

Um médico que pesquisava doenças tropicais como parte do seu doutorado na Universidade de São Paulo (USP), em Ribeirão Preto, deu entrada no pronto-socorro com febre alta súbita, cefaleia unilateral grave, vômitos, fotofobia intensa, rigidez na nuca e confusão. Ele havia retornado há 17 dias de uma viagem com mais de 20 médicos e estudantes de medicina para a Ilha de Mosqueiro, em Belém, no Pará, onde fez uma pesquisa ativa de casos de hanseníase; com direito a incursões na floresta nativa.

O caso, que logo virou um quadro de meningoencefalite asséptica por vírus Oropouche (OROV), demorou mais de 10 dias para ser diagnosticado – mesmo depois de o paciente informar que esteve em uma região endêmica.

O paciente, que publicou um relato de caso no periódico Emerging Infectious Diseases, [1] ressaltou a importância de os médicos que trabalham nas regiões onde o vírus OROV não é endêmico incluírem esta doença no diagnóstico diferencial da síndrome febril aguda dos pacientes que estiveram em áreas de alto risco de contaminação. "O diagnóstico foi difícil", disse ao Medscape o paciente e primeiro autor do relato de caso, Dr. Sebastián Vernal.

"Os casos de dengue são comuns em Ribeirão Preto, então ninguém no pronto-socorro, nem no ambulatório de infectologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP-USP), pensou no vírus OROV inicialmente. Esse vírus não passou nem pela minha cabeça."

O caminho até o diagnóstico

O médico permaneceu assintomático por 10 dias, até que apresentou febre, calafrios, mialgia, cefaleia e tontura, o que cursou de forma intermitente por três dias. O primeiro diagnóstico considerado foi dengue. "Logo me ligaram da vigilância epidemiológica para dizer que os exames descartaram dengue."

Encaminhado para um ambulatório de doenças infecciosas, de outro serviço de saúde, os médicos cogitaram reação à vacina de febre amarela, administrada cinco dias antes da viagem, ou malária. Mas o teste de gota espessa também foi negativo. Sete dias após o início dos sintomas, a dor de cabeça agravou, se tornando pulsátil e lateral esquerda, com fotofobia intensa, vômitos e febre.

O Dr. Sebastián foi admitido no serviço de emergência com rigidez na nuca, confusão mental, alucinações, taquipneia (27 respirações/minuto) e espasticidade dos membros inferiores, com sinal de Babinski positivo.

"Suspeitaram de meningite bacteriana, fiquei um dia no isolamento da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Ribeirão Preto, tomando ceftriaxona, mas não era isso. Depois fui transferido para o Hospital das Clínicas, com suspeita de meningoencefalite viral; continuei em isolamento e acrescentaram aciclovir endovenoso".

A sorologia foi não reativa para hepatites A, B e C; HIV; sífilis; vírus Epstein-Barr; Toxoplasma gondii; e Trypanosoma cruzi.

Os resultados do exame VDRL (sigla do inglês, Veneral Disease Research Laboratory) foram negativos e não foram detectados antígenos bacterianos ou fúngicos. Também foram negativos os resultados para enterovirus, vírus 1 e 2 do herpes, vírus zoster, cisticercose e tuberculose.

No segundo dia de internação, o professor e coautor do relato de caso, Dr. Benedito da Fonseca, suspeitou de infecção por Oropouche; "a segunda maior arbovirose naquela região". Então, a pedido do Dr. Benedito, da FMRP-USP, o liquor foi enviado a uma pós-doutoranda que estava trabalhando com o vírus Oropouche – e só assim foi feito o diagnóstico.

Como era esperado, após sete dias de hospitalização o paciente recuperou toda a função neurológica, sem sequelas nem recaídas. Na literatura, a convalescência é completa, e sem sequela aparente mesmo em casos graves. Não há registro de morte associada a febre do Oropouche.

O espectro clínico atribuído ao vírus Oropouche, varia de quadros subclínicos a doença grave, com relatos de casos como o do Dr. Sebastián, de meningite asséptica. [2] Normalmente, a doença febril aguda é acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia, anorexia, tonturas, arrepios e fotofobia. Alguns pacientes apresentam erupção cutânea, que se assemelha a rubéola, náuseas, vômitos, diarreia, congestão conjuntiva, dor epigástrica e dor retro-orbital. Em aproximadamente 60% dos casos é observada a recorrência dos sintomas poucos dias após o episódio febril inicial, mas geralmente com menos intensidade.

Emergente

A semelhança entre os sintomas da infecção por OROV com os da dengue, zika, chikungunya e Mayaro, combinada com a ausência de diagnósticos nos serviços de saúde, culmina em notificações epidemiológicas incompletas. [2] Mas, com mais de 30 grandes surtos desde o primeiro isolamento, em 1955, o OROV é considerado um importante vírus associado a doenças humanas na América tropical. [2]

No Brasil, um ano depois da construção da rodovia Belém-Brasília, em 1959, houve uma grande epidemia de OROV em Belém – 11.000 pessoas. Outros surtos subsequentes foram descritos em áreas urbanas nos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Pará, Rondônia e Tocantins.

Registros oficiais estimam 380.000 casos de 1961 a 2007, com uma incidência que varia, segundo os surtos, de 30% a 63%. O último surto de OROV foi notificado em 2009 nos municípios de Altamira e Santa Barbara, no Pará, e em Mazagão, no Amapá, mas há uma preocupação crescente de que a infecção por Oropouche, endêmica no norte do Brasil, se espalhe com o movimento humano. [3]

Em 2017, o Medscape publicou que o vírus Oropouche não era reconhecido como um problema nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, mesmo com evidências da presença do vírus em Minas Gerais e na Bahia. O Culicoides paraenses, vetor da doença, está presente em todo o país, e o vírus encontra-se próximo, em animais ou seres humanos contaminados.

Estudos feitos pelo Instituto Evandro Chagas sugerem que o vírus OROV é mantido na natureza por dois ciclos distintos: silvestre e urbano. No ciclo silvestre, há evidências de que o bicho-preguiça, algumas aves selvagens e primatas não humanos sejam hospedeiros, mas os biólogos destacaram que ainda não se conhece bem o ciclo selvático do vírus. [4] Estudos sorológicos já encontraram o OROV em animais silvestres e em humanos em Argentina, Bolívia, Colômbia e Equador. A perda dos habitats naturais poderia aumentar a possibilidade de ressurgimento da infecção na América do Sul no curto prazo. [4]

Pessoas que adentram florestas podem se infectar e, ao retornar para as áreas urbanas durante o período de viremia, provavelmente figuram como a ligação entre os ciclos silvestre e urbano. [4]

"Eu fui de uma região endêmica para outra não endêmica. Se tivesse sido picado na época da viremia, eu poderia ter me tornado o paciente zero do sudeste. Está descrito na literatura que o vírus pode se espalhar pelo Brasil por meio de ciclos urbanos contíguos ou de translocações humanas", disse o Dr. Sebastián.

"Dessa vez não aconteceu ou, ao menos, não houve mais notificações na região", concluiu o médico.

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