COMENTÁRIO

Exercícios físicos: quem mais precisa é quem menos pratica

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

31 de janeiro de 2019

A adoção de um estilo de vida saudável é complexa. A prática de atividade física regular é adotada por uma parcela relativamente pequena da população. Um exemplo notório é a baixíssima participação de pacientes que sofrem eventos cardíacos nos programas de reabilitação cardiovascular, apesar da indicação absoluta. [1]

Aparentemente, vemos fazendo exercícios físicos sempre os mesmos, com poucas "caras novas", sendo a maioria jovens fortes e sadios em busca de um corpo esbelto. Por outro lado, entre os pacientes do consultório prevalece o sedentarismo e a relutância em aderir às atividades físicas.

Terrível paradoxo: aqueles que mais necessitam são os que menos praticam exercícios físicos.

Como enfrentá-lo?

Benefícios da atividade física

O sedentarismo é um fator de risco independente de alterações fisiológicas que prejudicam a saúde. [2]

O envelhecimento diminui a capacidade aeróbica, a massa muscular e a força, com repercussões sobre a capacidade de realizar atividades diárias. [3,4]

A atividade física pode aumentar a longevidade [5,6,7,8] e a probabilidade de ter um envelhecimento saudável (sobrevivência com integridade funcional física e cognitiva). [9,10]

Nunca é tarde demais para se tornar fisicamente ativo, inclusive para os sedentários que iniciam o exercício tardiamente ou que estão institucionalizados. [11]

Recentemente, foi divulgada a segunda edição do Physical Activity Guidelines for Americans, atualizando informações e orientações sobre os tipos e a quantidade de atividade física necessários para melhorar a saúde. [12] A American Heart Association deverá adotar e apoiar esse documento.

Essas recomendações contemplam crianças, jovens e adolescentes, adultos, idosos, gestantes e puérperas, bem como pacientes com doenças e quadros incapacitantes. As orientações enfatizam que evitar o sedentarismo beneficia a quase todos e ressaltam que os benefícios são maiores entre os mais sedentários e com o incremento da carga de exercício. Novas evidências permitiram a ampliação da lista de benefícios para a saúde em longo prazo, entre os quais:

  • Redução do risco de ganho de peso excessivo em todos os grupos;

  • Melhora da cognição entre os jovens;

  • Menor risco de câncer de bexiga, útero, esôfago, rim, estômago e pulmão;

  • Redução do risco de demência, incluindo a doença de Alzheimer;

  • Menor risco de quedas e quedas prejudiciais para idosos;

  • Redução do risco de depressão pós-parto.

Tipos de exercício

Documentos mais antigos apresentam recomendações sobre quatro tipos de atividades físicas, [13] ou seja, exercício aeróbico, fortalecimento muscular, flexibilidade e equilíbrio.

Exercício aeróbico: responde pelo uso de grandes grupos musculares e deve ser mantido por um mínimo de 10 minutos. Atividades aeróbicas incluem caminhadas rápidas, corridas, natação, hidroginástica, tênis, dança, bicicleta, etc.

Fortalecimento muscular: atividades para manter e aumentar a força muscular. Contemplam, por exemplo, treinamento com pesos, exercícios localizados de repetição de 8 a 10 grupos musculares principais (abdome, braços, pernas, ombros e quadris). O fortalecimento muscular pode ser feito em casa, usando faixas elásticas, halteres ou pesos caseiros, como garrafas cheias de água ou areia.

Flexibilidade: há poucas pesquisas dedicadas a examinar o impacto da flexibilidade nos resultados de saúde, porém ela influi na execução das atividades diárias, como calçar sapatos, alcançar objetos acima da cabeça ou virar-se para dirigir um automóvel. Alongamentos de ombro, braço e das panturrilhas, assim como a ioga, são alguns exemplos de atividades de melhora da flexibilidade.

Treinamento de equilíbrio: problemas de equilíbrio são comuns nos idosos. O exercício de equilíbrio melhora a estabilidade e pode prevenir quedas e diminuir as lesões relacionadas com as quedas, especialmente para as pessoas com história de queda ou problemas de mobilidade. [14] O treinamento de equilíbrio e propriocepção pode ser feito por meio de atividades que desafiam os padrões de marcha, como a caminhada do calcanhar até o dedo, aumentando a consciência do uso do centro de gravidade para movimentos básicos.

Participar de aulas em grupo, como tai chi, melhora o equilíbrio e reduz o risco de quedas. [15,16]

Essa classificação dos tipos de treinamento é suficiente para a grande maioria da população. Para atletas de alta performance, a classificação é mais detalhada e os tipos se subdividem em exercícios contínuos, fracionados, intervalados de resistência aeróbica ou anaeróbica e mistos, entre outros.

Intensidade do exercício

De modo geral, considera-se que 30 minutos de exercícios aeróbicos em cinco ou mais dias da semana é uma recomendação mínima, e que maiores benefícios podem ser obtidos com mais tempo de atividade. [17]

As definições de atividades moderadas e vigorosas dependem do condicionamento inicial da pessoa e são baseadas no esforço relativo percebido de esforço. Para adultos mais jovens, a intensidade do esforço é avaliada em termos absolutos, estimando o custo metabólico real de uma determinada atividade e atribuindo um grau de intensidade de acordo com isso. Por outro lado, os idosos têm uma gama restrita de capacidade funcional e enorme heterogeneidade de níveis de aptidão. Assim, para os mais velhos, a intensidade do esforço é melhor quando baseada em uma escala relativa.

Usando uma escala de 0 a 10, com 0 considerado a quantidade de esforço em repouso e 10 considerado o maior esforço possível, atividade de intensidade moderada seria definida entre 5 e 6 e deveria produzir um aumento notável das frequências cardíaca e respiratória, enquanto 7 e 8 indicariam intensidade vigorosa e deveriam produzir grande aumento das frequências cardíaca e respiratória.

Uma boa regra para definir a atividade aeróbica moderada a vigorosa é o indivíduo conseguir conversar durante a atividade e, caso não consiga, a intensidade do esforço deve estar muito alta.

O desenvolvimento da força e da resistência muscular é progressivo e requer aumentos graduais das atividades de fortalecimento ao longo do tempo. As atividades de fortalecimento muscular devem ser realizadas no mínimo em dois dias não consecutivos da semana. Os indivíduos devem se esforçar para fazer 10 a 15 repetições de cada exercício em um nível moderado a vigoroso de intensidade e aumentar gradualmente a resistência ao longo do tempo.

Deve-se avisar que inicialmente a dor muscular é normal, mas em geral, diminui em algumas semanas. Para os pacientes com quadros dolorosos crônicos, as atividades de fortalecimento muscular não devem exacerbar a dor. Nestes casos, recomenda-se que o fortalecimento incremental seja mais gradual, a fim de otimizar a tolerância e a adesão prolongada ao programa.

Para os idosos, o peso inicial deve ser aquele que uma pessoa pode levantar cerca de oito vezes. Este peso deve ser mantido até que ela consiga levantar facilmente o peso de 10 a 15 vezes, depois aumentar para um peso que novamente ela só consiga levantar oito vezes, continuando com essa abordagem gradual da progressão. Se o peso não puder ser levantado oito vezes, deve ser reduzido. A respiração deve ser normal ao levantar pesos, expirando quando o peso é levantado. Os movimentos devem ser lentos e feitos de modo repetido: dois a três segundos para levantar, manter por um segundo e três a quatro segundos para retornar à posição inicial.

Pacientes com doenças crônicas relevantes podem não atingir a quantidade mínima recomendada de atividade física, mas devem ser tão ativos fisicamente quanto possível, sem causar danos.

Programação das atividades

A Physical Activity Guidelines for Americans[12] salienta que os benefícios são proporcionados tanto pelas atividades aeróbicas, como pelas de fortalecimento muscular. As recomendações são diferenciadas conforme o grupo populacional:

  • Crianças de três a cinco anos: atividades durante todo o dia, para promover o crescimento e o desenvolvimento.

  • Crianças e adolescentes de 6 a 17 anos: atividades de 60 minutos ou mais diariamente, de intensidade moderada a vigorosa.

  • Adultos: exercícios aeróbicos, de intensidade moderada, por no mínimo 150 a 300 minutos por semana, ou por no mínimo 75 a 150 minutos com intensidade vigorosa, ou uma combinação equivalente de intensidade moderada e vigorosa. O fortalecimento muscular deve ser incluído em dois ou mais dias por semana.

  • Idosos: atividade com diferentes componentes abrangendo treinamento de equilíbrio, bem como atividades aeróbicas e de fortalecimento muscular.

  • Gestantes e puérperas: atividade aeróbica de intensidade moderada, pelo menos 150 minutos de por semana.

  • Adultos e idosos com doenças crônicas ou incapacidades: seguir as principais diretrizes descritas acima e realizar atividades de fortalecimento aeróbico e muscular, dentro das possibilidades e da tolerância.

Respeitadas as recomendações, o plano de atividades deve ser individualizado, especificando, por escrito, o que, como, quando, onde e com que frequência cada atividade será realizada.

Para pacientes com doenças crônicas, pode-se agregar a participação de fisioterapeutas e fisiologistas do exercício, ou fazer o encaminhamento para programas especializados em reabilitação cardíaca ou pulmonar, terapia ocupacional, fisioterapia, etc.

Doenças infecciosas, trombose venosa, dores, perda ponderal, sangramentos, feridas, descolamento de retina ou cirurgia recente recomendam atenção antes de iniciar um programa.

Desafios e barreiras

Relacionados com a população ou com o paciente: obviamente limitações causadas por doenças e suas sequelas podem dificultar a prática de exercícios.  O comprometimento cognitivo é particularmente complicado. Um parceiro ou cuidador pode acompanhar as atividades para monitorar os sintomas e a progressão da atividade ao longo do tempo. Frequentemente, a falta de adesão ao exercício regular é atribuída a cansaço, falta de tempo, dores, incapacidade e dificuldades logísticas.

Falta de informação e baixa motivação são barreiras importantíssimas. Os idosos, por exemplo, sabem muito pouco sobre a prática de exercícios de força, flexibilidade e equilíbrio muscular, tão importantes para eles. [18]

Poucos adultos conseguem identificar a intensidade de exercício adequada e realizar o exercício corretamente, sem o risco de provocar lesões musculoesqueléticas.

Relacionados com o médico e os profissionais de saúde: médicos e profissionais de saúde frequentemente dão menos ênfase do que o necessário para a atividade física. A resistência e a falta de adesão em longo prazo dos pacientes às modificações do estilo de vida são desestimulantes. Diante disso, frequentemente preferimos dispor do tempo da consulta dando mais atenção à solicitação de exames e à prescrição de medicamentos.

Além disso, muitos médicos têm conhecimentos limitados sobre a prescrição de treinamentos, enquanto os educadores físicos e fisioterapeutas conhecem parcialmente as doenças dos pacientes. Na vida real, a falta de comunicação entre os profissionais também pode ser um obstáculo.

Como enfrentar o paradoxo

A implementação das diretrizes deve ser feita em todos os níveis, porém uma grande parcela cabe aos provedores de saúde.

Do ponto de vista coletivo ou populacional, a promoção da saúde deve ser feita por meio de decisões políticas, e da ampla divulgação de informação e educação, em escolas, locais de trabalho, organizações religiosas, logradouros públicos e serviços de saúde.

Do ponto de vista individual, considerando cada indivíduo ou paciente, o profissional de saúde deve destacar a importância da atividade física para a manutenção da saúde, porém os resultados são conflitantes sobre se as orientações habituais feitas no atendimento primário são eficazes. [19,20]

A American Heart Association e o American College of Preventive Medicine endossaram a orientação por profissionais de saúde. [21,22]

Evidentemente, o diálogo e a troca de informações entre os diferentes profissionais de saúde são fundamentais.

A motivação inicial deve enfatizar benefícios pessoalmente significativos, concretos e imediatos (controle do peso, qualidade do sono, maior energia, por exemplo). Metas de longo prazo, como manter a autonomia ou reduzir o risco de declínio cognitivo, podem ser discutidas para facilitar a adesão.

Em todas as consultas o médico deve avaliar a atividade física, bem como a predisposição à modificação do estilo de vida do paciente. O roteiro dos cinco "A" mostrou resultados animadores: [22]

  • Avaliar a atividade física atual para cada componente;

  • Aconselhar sobre os benefícios da atividade física;

  • Atender à disposição do paciente de ser fisicamente ativo e orientá-lo conforme as fases de predisposição para mudança apontadas abaixo:

    • Pré-contemplação (paciente sem interesse de mudar comportamentos sedentários): reforçar os benefícios da atividade física e buscar concordância para discutir no futuro.

    • Contemplação (o paciente considera mudar seu comportamento): conversar sobre os próximos passos e incentivar a efetivação da mudança.

    • Preparação (o paciente pretende começar a ser mais ativo fisicamente): auxiliar na elaboração de um plano de atividades específico com escolha da data de início.

    • Ação (paciente já engajado em atividades físicas): parabenizar e avaliar o cumprimento das diretrizes.

    • Manutenção (paciente ativo por mais de seis meses): parabenizar e incentivar.

  • Ajudar o paciente a elaborar um plano que incorpore todos os componentes da atividade física e facilite sua prática considerando a disponibilidade de recursos;

  • Acompanhar as atividades, encaminhando para especialistas, se necessário.

Considerações finais

É cada vez maior a percepção de que vale mais a pena promover e preservar a saúde do que combater as doenças. Para isso, a adoção de hábitos saudáveis como a prática regular de atividades físicas tem um papel fundamental.

Uma análise dessa breve revisão mostra que podemos melhorar o nosso desempenho e enfrentar o terrível paradoxo da atividade física, tornando ativos todos aqueles que mais necessitam e podem se beneficiar da prática de exercícios, com a orientação adequada, conforme as recomendações das diretrizes.

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