Diplopia e ptose de pálpebra superior variável em um homem de 74 anos

Daniel Colchado; Dr. Rod Foroozan

Notificação

29 de janeiro de 2019

Apresentação clínica

Homem de 74 anos de idade procura atendimento dois meses depois de iniciado quadro de diplopia indolor. O paciente refere que, embora a diplopia melhore na parte da manhã, vai piorando durante o transcorrer do dia. O paciente também observou ptose da pálpebra superior esquerda, que afirmou ter iniciado ao mesmo tempo que a diplopia. Inicialmente, ele negou sinais ou sintomas de claudicação mandibular, dor à palpação do couro cabeludo, cefaleia, fraqueza generalizada e dificuldade de deglutição.

A história clínica do paciente revela hipertensão arterial sistêmica, catarata e carcinoma basocelular da pele; sua história cirúrgica revela herniorrafia inguinal bilateral, cirurgia refrativa bilateral (Lasik), e blefaroplastia por ptose palpebral. Existe história familiar de hipertensão arterial sistêmica. A história social do paciente revela tabagismo.

Ao exame, a acuidade visual não corrigida do paciente foi de 20/100 no olho direito e 20/25 no olho esquerdo.

A medida da pressão intraocular foi de 9 mmHg no olho direito e 10 mmHg no olho esquerdo. As pupilas estavam isocóricas e rapidamente fotorreagentes, sem defeito pupilar aferente relativo. Todos os movimentos extraoculares estavam preservados.

A tela de Amsler identificou distorções no olho direito, mas nenhuma no olho esquerdo. O teste de cores de Ishihara para daltonismo foi de 10/10 em cada olho. O exame com lâmpada de fenda mostrou esclerose nuclear em ambas as lentes e 2 mm a 3 mm de ptose da pálpebra superior esquerda. O exame de fundo de olho foi normal nos dois olhos.

Uma ressonância magnética (RM) do cérebro e da orbita é mostrada na figura abaixo.

Figura 1. Ressonância magnética do cérebro ponderada em T1 com contraste não apresenta lesão neural compressiva (vista axial à esquerda; vista coronal à direita).

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