Quais são as bases da recomendação da isotretinoína para o tratamento da acne?

Roxana Tabakman

Notificação

21 de janeiro de 2019

A acne é uma doença inflamatória crônica que pode atingir mais de 80% dos adolescentes. [1,2] A isotretinoína oral é o tratamento de primeira linha da acne moderada ou grave que não responde ao uso de antibióticos sistêmicos junto com medicamentos tópicos. A segurança desse medicamento foi muito discutida, mas a superioridade da isotretinoína oral em alcançar a remissão prolongada ou a cura é um conceito geralmente aceito. [3]

Agora, uma revisão Cochrane realizada no Brasil junto com pesquisadores da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), mostra que a qualidade das evidências que respaldam a sua utilização é baixa ou muito baixa. [4]

Dra. Ediléia Bagatin

"A isotretinoína é eficaz, embora isso não tenha podido ser comprovado com boas evidências" disse ao Medscape a Dra. Ediléia Bagatin, uma das autoras do trabalho e professora associada do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Avaliação

A Cochrane é uma organização internacional não governamental sem fins lucrativos (ONG), que tem como objetivo contribuir para o aprimoramento da tomada de decisões em saúde, de acordo com as melhores informações disponíveis. A metodologia Cochrane permite agrupar os estudos primários sobre algum tema e avaliá-los por meio de métodos rigorosos, a fim de determinar se há ou não evidências conclusivas sobre um tratamento específico. As Revisões Cochrane são internacionalmente reconhecidas como o mais alto padrão da saúde baseada em evidências.

"O trabalho sobre a isotretinoína é muito válido", avaliou a Dra. Marice El Achkar Mello, do Departamento de Dermatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), que não participou da pesquisa.

"Confirma o que observamos na prática clínica, mas este tipo de avaliação é muito importante para deixar o médico mais seguro sobre a validade da informação".

Para responder à pergunta "o quão efetiva e segura a isotretinoína via oral é para a acne vulgar?" os autores partiram de 464 registros da pesquisa bibliográfica dos principais bancos de dados científicos disponíveis on-line. A grande maioria dos estudos foi excluída, porque para a avaliação pela metodologia Cochrane só podem ser aceitos ensaios clínicos randomizados. A revisão final foi feita, portanto, com 31 ensaios randomizados contendo 3.836 pacientes com diagnóstico clínico de acne moderada ou grave.

Segundo destacaram os avaliadores, todos os ensaios clínicos, exceto três, tinham algum risco de desvio. A qualidade das evidências foi considerada baixa ou muito baixa devido à escassez de dados e ao acompanhamento limitado dos estudos, entre outros fatores, sendo que houve o dobro de participantes do sexo masculino. Dos 31 ensaios randomizados, apenas oito seguiram um método de randomização adequado, apenas quatro dos 31 publicaram o protocolo, oferecendo informações por escrito dos resultados, e os laboratórios farmacêuticos financiaram 12 dos ensaios incluídos.

"A metodologia Cochrane é muito rigorosa, disse ao Medscape a Dra. Ediléia, coautora do trabalho. "Infelizmente em dermatologia, há pouquíssimos estudos que contemplam esses critérios. Os primeiros estudos, de 40 anos atrás, mostravam alta eficácia para os casos de acne grave, mas são antigos, não puderam ser incluídos porque não tiveram uma metodologia muito rigorosa. Depois daqueles estudos, a eficácia da isotretinoína ficou sacramentada, e não houve mais interesse em elaborar estudos com melhor metodologia para sustentar os resultados".

Segundo a médica, a medicina baseada em evidências não se limita à metodologia Cochrane "e nem tudo o que não tem evidências não serve", acrescentou.

"O uso da penicilina para sífilis não é baseado em evidências, mas na prática não temos dúvidas", ponderou.

A prática dermatológica considera que a isotretinoína oral é mais eficaz do que o uso de antibiótico oral junto com medicamentos tópicos. Contudo, três estudos avaliados comparando o tratamento com isotretinoína a qualquer antibiótico oral junto com medicamentos tópicos durante 20 a 24 semanas em participantes com acne moderada ou grave não acharam diferenças no número de lesões inflamadas. Porém, os autores não estão seguros destes resultados porque se basearam em evidências de baixa qualidade. A qualidade da informação não serviria nem para corroborar nem para contestar a utilização.

"No mesmo ano saiu uma outra revisão sistemática, menos rigorosa do que a metodologia Cochrane, que conseguiu demonstrar a eficácia da isotretinoína", disse a Dra. Ediléia.

A médica refere-se a o trabalho publicado no periódico British Journal of Dermatology,[5] que identificou que a isotretinoína era melhor que o placebo e outros tratamentos para a redução do número das lesões.

"As limitações do nosso trabalho para confirmar a superioridade da isotretinoína poderiam derivar do próprio desenho do estudo", conjectura Dra. Ediléia.

"Na nossa avaliação, a média de tratamento foi de 19,7 semanas (20 a 24 semanas) sem acompanhamento, e isso não serve para demostrar que a isotretinoína promove a cura ou a remissão prolongada, o que nenhum tratamento com antibiótico faz. Além disso, para ser incluído pela metodologia Cochrane tem de usar o que está na bula, não se pode usar dados que não tenham sido aprovados pelas agências regulamentadoras (off label). No caso da isotretinoína a experiencia mostra que algumas vezes são necessárias doses maiores ou, ao contrário, se obtém cura com doses menores".

No trabalho da Cochrane, os autores concluíram unicamente que não têm certeza sobre os efeitos da isotretinoína oral para as pessoas com acne. As evidências de que uma dose maior e contínua seria melhor que uma estratégia com dose mais baixa e intermitente também foi uma evidência de baixa qualidade.

Se forem aceitas evidências de baixa qualidade, segundo este trabalho, a isotretinoína oral pode melhorar um pouco a gravidade da acne de acordo com a avaliação clínica, com efeitos adversos locais (sintomas na pele graves e persistentes ou ambos, como lábios e pele seca e queilite) e sistêmicos (vômitos e náuseas).

Restrições

No Brasil, há um rigoroso controle dos medicamentos contendo isotretinoína e a dispensação deles é feita com notificação, com receituário especial de cor branca [6]. A prescrição deverá estar acompanhada de um "Termo de Consentimento Pós-Informação", fornecido pelos médicos aos pacientes, e os alertando sobre as reações adversas e as restrições de uso, especialmente sobre a importância da contracepção e da prevenção da gravidez.

A isotretinoína é mais prescrita pelos dermatologistas, mas o pediatra que trata de problemas de pele também pode prescrever, após cadastro na Vigilância Sanitária para obter o receituário.

"Alguns adolescentes já chegam na consulta pedindo o tratamento, mas a maioria tem medo", disse ao Medscape a pediatra Dra. Marice El Achkar Mello, que oferece esta opção terapêutica aos seus pacientes.

"Temos de explicar detalhadamente como é o tratamento, mas ao longo dos anos nós, médicos, fomos nos sentindo mais seguros para prescrever. No início, o controle era mensal, hoje só pedimos exame de sangue no início do tratamento e após dois meses".

"Os pacientes chegam sabendo pelos amigos e pela internet", disse a pediatra Dra. Ana Lucia Goulart, docente chefe do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, que não prescreve isotretinoína para acne.

"Aos meus pacientes eu simplesmente falo dessa possibilidade e encaminho ao dermatologista. Depois, nas consultas seguintes, eles se queixam bastante dos efeitos colaterais previstos, mas na minha experiência não vejo essas queixas limitarem o tratamento".

Segurança

O que mais preocupa o pediatra é a segurança, especialmente porque o uso da isotretinoína foi associado a mudanças do humor, depressão, ideação suicida e psicose. Há relato de casos e, no Brasil, houve registro de pedido de indenização pelo suicídio de um paciente que tinha feito uso do um medicamento contendo isotretinoína. O pedido foi rejeitado em primeira e segunda instâncias [8] com o argumento de que "É de conhecimento comum que trata-se de um medicamento de alto risco, que só é prescrito para tratamento em casos de acne grave. Entre as reações adversas listadas estão as tentativas de suicídio e o suicídio, de modo que estes riscos passam a estar enquadrados dentro das expectativas do consumidor, que deve sopesar a relação custo-benefício do uso da substância em questão".

Nos trabalhos avaliados pela metodologia Cochrane, durante o tratamento (de 12 a 32 semanas) e o acompanhamento de até 48 semanas não houve efeitos adversos graves em 14 estudos com diferentes doses de isotretinoína. A revisão encontrou oito estudos comparativos não randomizados, um deles identificando redução do nível de depressão no grupo com isotretinoína em comparação com o grupo fazendo tratamento tópico, mas a maioria não encontrou diferenças. O artigo destacou que "a baixa qualidade das evidências também não permite uma conclusão definitiva acerca do risco maior de complicações psiquiátricas, como a tentativa de suicídio, e da doença intestinal inflamatória. Assim, não é adequado afirmar que a frequência de efeitos adversos graves é superior comparada à alternativa".

"Na depressão, é difícil associar a causa ao efeito", explicou ao Medscape o Dr. Antônio Egídio Nardi, professor titular de psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e primeiro-vice-presidente da Academia Nacional de Medicina.

"Este trabalho da Cochrane é muito bom, é uma revisão importante, mas os resultados não são conclusivos. E a isotretinoína é um medicamento com efeitos adversos no sistema nervoso central. Por isso, deve haver um alerta à classe médica de que pode ocorrer depressão, quer com a isotretinoína, como também com os contraceptivos, ou outros medicamentos, e todo médico deve estar preparado para identificar a depressão nos seus pacientes e encaminhar para tratamento. Farmacológica ou não, a depressão tem de ser tratada corretamente com antidepressivos e com a retirada da substância que possa estar agravando o quadro. E, na minha opinião, o paciente com depressão não deve tomar a isotretinoína".

Uso exagerado

Com o intuito de oferecer diretrizes confiáveis e um respaldo robusto baseado em evidências para a prática clínica, será necessário fazer mais ensaios clínicos randomizados, que permitam análises de subgrupos, como, por exemplo, com adolescentes mais jovens, e por pelo menos um ano de acompanhamento", recomendaram os autores [4]. No Brasil, entretanto, haveria fortes sinais de exagero na utilização do medicamento.

Um trabalho de pesquisa realizado por uma empresa de dermocosméticos que entrevistou 596 dermatologistas de 12 estados brasileiros para conhecer as escolhas terapêuticas deles, [9] notou que no Brasil se utilizam medicamentos sistêmicos até para a acne de grau 1, sendo que a conduta recomendada para esse nível é o tratamento tópico. Nesta pesquisa, 28% dos dermatologistas brasileiros informou prescrever tratamento sistêmico para pacientes com acne leve grau 1, e mais da metade dos profissionais (16%) prescreve isotretinoína.

A Dra. Ediléia Bagatin recebeu financiamento da Bayer para atividades relacionadas com a acne de pacientes adultas do sexo feminino. Os outros autores do trabalho e os especialistas consultados pelo Medscape informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....