Febre amarela: a proteção da vacina fracionada não é inferior à proteção conferida pela dose convencional

Uma pesquisa publicada esta semana no periódico Annals of Internal Medicine ^[1] traz evidências de que a aplicação intradérmica de um quinto da dose convencional da vacina contra a febre amarela promove uma resposta imunitária protetora durante pelo menos 10 anos. Segundo os cientistas da Universiteit Leiden e do hospital Maasstad Ziekenhuis em Rotterdam, na Holanda, não há evidências de que seja necessário promover a vacinação de reforço antes deste período.

O estudo foi feito com 75 participantes, 48% de uma amostra inicial de 155 adultos que tinham recebido a vacina 17D YFV da Sanofi Pasteur entre 2005 e 2007: 40 receberam a dose fracionada (0,1 mL) por via intradérmica e 35 receberam a dose convencional (5 mL) por via subcutânea.

Das 75 amostras de sangue dos voluntários, 73 (97%, intervalo de confiança, IC, de 95% de 92 a 99) tinham níveis de anticorpos soroprotetores. Um participante de cada grupo não alcançou níveis de anticorpos capazes de conferir proteção.

"Estes resultados, junto com outros já publicados, aportam um embasamento adequado para utilizar a dose fracionada em campanhas emergenciais em situações de surto", disse a primeira autora da publicação, Dra. Anna Roukens, do Departamento de Doenças Infecciosas do Leids Universitair Medisch Centrum em Leiden, na Holanda.

Perguntada por e-mail sobre a possibilidade da implementação da dose fracionada nas campanhas vacinais de rotina como dose única por toda a vida a pesquisadora respondeu ao Medscape: "Não pensamos que a resposta imunitária vá sofrer alterações após 10 anos, pois se não encontramos diferenças em 10 anos, não vamos encontrar em 20 ou 30. Mas a confirmação da proteção prolongada e em populações maiores deve contribuir para a implementação do uso da dose fracionada".

Este ano, um trabalho brasileiro publicado no periódico Vaccine^[2] documentou a proteção prolongada da dose fracionada da vacina. Com 318 participantes, todos homens adultos, a concentração dos anticorpos protetores se manteve abaixo de 80% dos participantes oito anos após a utilização da dose fracionada da vacina 17DD YF.

O estudo, feito por pesquisadores do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), foi iniciado em 2009 como um estudo de dose-resposta contendo cinco grupos, que receberam doses diferentes (de 28,476 UI até 31 UI) e, diferentemente do estudo holandês, foi feito unicamente com a aplicação subcutânea e com as diferentes concentrações da vacina aplicadas no volume habitual de 0,5 mL. Oito anos mais tarde, mais de 80% dos participantes que soroconverteram no estudo original ainda eram soropositivos, de modo comparável à dose plena. As doses mais baixas (158 UI e 31 UI) não alcançaram o desfecho original e continuam a ser consideradas inferiores à dose plena. O grupo brasileiro concluiu que 85% se mantiveram soropositivos nos grupos a partir de 587 UI, resultado que vai de encontro à dose mínima exigida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1.000 UI.

Como antecedente da eficácia da dose fracionada da vacina de Bio-Manguinhos existe a administração em mais de 700 pessoas em Kinshasa, na República Democrática do Congo, ^[3] mas, diferentemente dos estudos holandês e brasileiro, o trabalho africano abarcou a população geral, incluindo crianças e mulheres e abrangendo diferentes faixas etárias. As dosagens publicadas nos resultados tampouco são de longos períodos de tempo (25 a 35 dias após a vacinação).

"O trabalho de Menezes, do Brasil, já era bem contundente. Este novo estudo vai nesse sentido, e tudo que permita a melhora na utilização de algum biológico é bem-vindo", avaliou o Dr. Tomás Orduna, membro da diretoria da Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero.

"O mais difícil será a aceitação pelas autoridades do Regulamento Internacional, que oferece o Certificado Internacional de Vacina contra a Febre Amarela. Mas, no futuro, com a campanha do Brasil, teremos um universo considerável", disse o Dr. Tomás em entrevista ao Medscape.

A presidente da Comissão de Guias e Calendários da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Dra. Monica Levi concluiu que mesmo que a vacina usada no trabalho europeu seja diferente da usada no Brasil, tanto no que se refere às cepas, como à potência e ao laboratório fabricante, "este trabalho é mais um indício de que, muito provavelmente, caminharemos para a dose fracionada de rotina. Oito ou dez anos não é tempo suficiente para afirmar que serve para toda a vida, mas dá a segurança de que as pessoas estão protegidas", disse a médica ao Medscape.

Vias de administração

A via de administração habitual da vacina contra a febre amarela é subcutânea. O trabalho holandês introduz a variável da via de administração intradérmica, ou seja, mais superficial do que a subcutânea — o que, em tese, favoreceria o uso de doses menores da vacina para a mesma proteção.

"Acreditamos que uma dose mínima seja mais determinante para a resposta imunológica do que sua via de administração, como mostrou a coorte de Kinshasa", disse a Dra. Anna.

"Os participantes desta coorte foram vacinados com a dose fracionada por via subcutânea e tiveram boa resposta imunitária. Para avaliar a contribuição da via de administração precisamos de um ensaio clínico comparando doses mas baixas aplicadas por diferentes vias. Não fizemos isso. Nosso trabalho não comparou a mesma dose de vacina por duas vias de administração, nós examinamos a vacina fracionada por via intradérmica e a dose convencional por via subcutânea. Ainda é preciso administrar a mesma dose intradérmica e subcutânea para ver qual é o papel da via de administração na resposta imunitária final", esclareceu a Dra. Anna.

O Dr. Tomás crê que, no futuro, haverá uma mudança para a utilização da vacina contra a febre amarela por via intradérmica.

"Hoje essa via de administração é a base da luta contra a raiva na Índia. Acredito que com a vacina contra febre amarela vamos nessa direção, mas não será de um dia para outro. Vamos precisar de novos estudos, regionais, e se houver mudança nesse sentido, capacitar os profissionais de saúde, pois a aplicação da vacina é diferente", afirmou o especialista.

Necessidade

Atualmente, a produção de vacina contra a febre amarela por vírus atenuado leva 12 meses e exige o uso de ovos. Isso dificulta sua produção acelerada em caso de surtos. Além disso, não há hoje no mundo estoque suficiente para vacinar toda a população em risco. ^[4]

A OMS autorizou a utilização da vacina fracionada, destacando que esta pode ser utilizada como parte de uma resposta emergencial a um surto nos casos de ausência da dose plena, mas deve-se retornar à vacina convencional assim que possível, e dar preferência à dose plena para as crianças com menos de dois anos, as gestantes e os portadores de HIV. ^[5]

No Brasil, as campanhas de vacinação de dose fracionada foram lançadas em fevereiro de 2018 no Rio de Janeiro e em São Paulo. Nelas se utilizou um quinto da dose, um volume de 0,1 mL por via subcutânea.

Ao mesmo tempo, a necessidade da vacina da febre amarela só aumenta no país. Desde setembro deste ano, a campanha de vacinação contra a doença foi ampliada para todos os moradores de Santa Catarina com idades entre 9 meses e 59 anos. ^[6]

"Existe o temor que a febre amarela possa chegar a novos destinos turísticos, no sul do Brasil. Em Florianópolis houve epizootias que estão sendo pesquisadas. E, se há risco, é preciso recomendar a vacinação aos viajantes porque os surtos aparecem da noite para o dia", acrescentou o Dr. Tomás,  que também é chefe do Departamento de Medicina Tropical e Medicina do Viajante no Hospital Dr. Francisco Javier Muñiz em Buenos Aires, na Argentina.

A Argentina, por enquanto, oferece apenas a vacina em dose plena, incluída no calendário das crianças com mais de 18 meses no nordeste do país (províncias de Corrientes e Misiones, e parte das províncias de Formosa e Chaco), mas também é oferecida aos adultos desta região. Com a proximidade da época das festas de fim de ano e do início das férias de verão, há aumento da demanda pela vacina, e não apenas entre aqueles que precisam do Certificado Internacional por exigência do país de destino: o Brasil é um importante destino turístico para os argentinos que viajam para o exterior, e a maioria ainda lembra dos seis casos, com três óbitos, de argentinos que foram a passeio para a Ilha Grande, em fevereiro deste ano.

O estudo foi financiado pelo Leids Universitair Medisch Centrum e pela International Society of Travel Medicine.

Os autores informaram não ter conflitos de interesses.

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Citar este artigo: Febre amarela: a proteção da vacina fracionada não é inferior à proteção conferida pela dose convencional - Medscape - 29 de novembro de 2018.