Restrições à profilaxia antimicrobiana antes de procedimentos odontológicos podem ter ido longe demais na prática

Steve Stiles, equipe Medscape

Notificação

14 de novembro de 2018

Chicago — O advento das diretrizes de 2007 contra a profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos para a maioria dos pacientes pode ter tido um impacto maior do que o esperado, sugere uma nova análise.

Isso levou a um declínio acentuado da profilaxia antibiótica entre os pacientes em todos os níveis de risco de endocardite, inclusive aqueles de maior risco, grupo para o qual as diretrizes ainda recomendavam a profilaxia. E, nesse grupo de maior risco, a diminuição da profilaxia antibiótica foi seguida por um salto significativo de 177% dos casos de endocardite nos oito anos subsequentes.

Entretanto, esta análise não pode provar causa e efeito.

A diminuição da prescrição de profilaxia antibiótica para os pacientes de alto risco "é muito preocupante e sugere alguma dificuldade por parte dos dentistas de diferenciar os pacientes de alto risco, que têm indicação de receber profilaxia antibiótica, dos pacientes com risco moderado, que não têm essa indicação" disse o Dr. Martin H. Thornhill, Ph.D., médico da School of Clinical Dentistry, University of Sheffield no Reino Unido.

"Orientações claras e melhor formação e capacitação dos dentistas podem ajudar a melhorar este quadro", disse Dr. Martin ao Medscape por e-mail.

"No entanto, os dentistas não são cardiologistas e, portanto, a melhora da comunicação entre o cardiologista e o paciente, que está em melhor posição para identificar se existe ou não alto risco, e entre o dentista do paciente, provavelmente seria o modo mais eficaz de assegurar a realização da profilaxia em todos que têm indicação ".

Dr. Martin está agendado para apresentar sua análise feita com dados do  Medicare, do Medicaid e de companhias de planos de saúde particulares de 2003 a 2015 no congresso American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018 . O artigo do estudo foi publicado on-line em 05 de novembro no periódico Journal of American College of Cardiology.

As influentes diretrizes de 2007 recomendadas pela AHA preconizam que a profilaxia antibiótica seja restrita aos pacientes com alto risco de endocardite infecciosa submetidos a procedimentos odontológicos invasivos, como publicado pelo Medscape na época. Estes procedimentos são os que "implicam manipulação do tecido da gengiva ou da região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral".

Os pacientes de alto risco são aqueles com história de endocardite infecciosa, próteses valvares, defeitos cardíacos congênitos cianóticos não reparados ou defeitos congênitos inteiramente reparados com próteses ou algum dispositivo por meio de cirurgia ou cateterismo.

Diretrizes semelhantes foram publicadas pela European Society of Cardiology (ESC) em 2009 e o UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido anunciou recomendações mais rigorosas para a profilaxia antibiótica em 2008. Paradoxalmente, foi observado aumento dos casos de endocardite no Reino Unido após as diretrizes do NICE terem sido publicadas.

A análise em tela "corrobora fortemente as recomendações atuais de profilaxia antibiótica da American Heart Society", disse Dr. Martin.

"Os médicos e dentistas devem continuar a colocá- las em prática no consultório, agora talvez com alguma garantia acerca do benefício da profilaxia antibiótica para os pacientes de alto risco".

As estimativas de seu grupo mostraram uma queda significativa de 64% das prescrições de profilaxia antibiótica após 2007 para pacientes com risco moderado, e um aumento "pouco significativo" de 75% dos casos de endocardite infecciosa após a introdução das diretrizes da AHA .

"Isso sugere que a prescrição de profilaxia antibiótica possa ter um pequeno grau de eficácia para os pacientes com risco moderado, porém uma eficácia muito menor do que entre os pacientes de alto risco", disse o Dr. Martin.

"Essa menor eficácia pode não ser suficiente de modo a assegurar o uso da profilaxia antibiótica para os pacientes com risco moderado, dados os potenciais problemas da profilaxia antibiótica, como o risco de reações adversas e o risco da seleção de bactérias resistentes aos antibióticos".

Outra interpretação dos achados no grupo de risco moderado é que talvez contenham pessoas "com algumas diferentes cardiopatias predisponentes. É possível, portanto, que as pessoas com certas doenças de risco moderado possam se beneficiar mais do uso da profilaxia com antibióticos do que outras ", disse o pesquisador. Essa ideia, no entanto, precisaria ser testada em estudos futuros, acrescentou Dr. Martin.

Entre os pacientes com menor risco de endocardite infecciosa, o uso da profilaxia antibiótica foi reduzido pela metade nos anos de vigência das diretrizes, sem nenhum aumento associado dos casos de endocardite infecciosa, sugeriu a análise, baseada em quase 200 milhões de pessoa-anos de informações sobre prescrição de antibióticos, internações hospitalares e outros serviços de saúde prestados.

Tendências* dos casos de profilaxia antibiótica e de endocardite infecciosa antes e depois das diretrizes de 2007 da American Heart Association (AHA)
Parâmetro Baixo risco de endocardite infecciosa Risco moderado de endocardite infecciosa Alto risco de endocardite infecciosa
Prescrição de profilaxia antibiótica 0,48 (0,42 a 0,54) 0,36 (0,32 a 0,41) 0,80 (0,68 a 0,96)
Incidência de endocardite infecciosa 1,12 (0,71 a 1,76) 1,75 (1,03 a 3,0) 2,77 (1,66 a 4,61)

* Estimativas de mudanças proporcionais (intervalo de confiança de 95%) antes e depois da introdução das diretrizes de 2007, 2003-2015.

O total de custos reembolsados por internação do paciente decorrente de endocardite infecciosa aumentou durante todo o período do estudo, apesar da redução da incidência da doença, apontou o artigo.

Isso ocorreu em parte porque "o custo do tratamento da endocardite infecciosa mais do que dobrou entre 2000 e 2015", disse Dr. Martin, de uma média de 44.000 para mais de 92.000 dólares ao término do período do estudo.

Enquanto isso, "o custo de uma prescrição de profilaxia antibiótica caiu mais da metade, para apenas dois dólares. O efeito disso é aumentar substancialmente a custo-efetividade da profilaxia antibiótica", disse o pesquisador.

"Considerando apenas os números, estes resultados sugerem que a falha na aplicação correta das diretrizes de profilaxia antibiótica pode ter contribuído para casos potencialmente evitáveis de endocardite nos pacientes em maior risco", disse a Dra. Ann F. Bolger, médica do San Francisco General Hospital, na Califórnia no editorial que acompanha o estudo.

Se pudesse ser demonstrado que a ampla redução da prescrição de profilaxia antibiótica causou diretamente o aumento dos casos de endocardite infecciosa entre pacientes de alto risco, "esses resultados causariam medo e esperança nos corações dos interessados dedicados à endocardite infecciosa – medo de que alguns pacientes de alto risco não tenham recebido a proteção adequada da endocardite infecciosa por falta de conformidade com as recomendações da profilaxia antibiótica, e esperança de que finalmente possa haver alguma indicação de que a profilaxia antibiótica é realmente eficaz para evitar alguns casos de endocardite".

No entanto, "sem saber quantos dos casos de endocardite infecciosa foram de fato causados pelos organismos tidos como alvo pelo momento de administração e o tipo de antibióticos profiláticos recomendados, não é possível interpretar esses dados de maneira a comprovar alguma causalidade".

Dr. Martin Thornhill informou ter recebido subsídios do Delta Dental Research and Data Institute para o estudo em tela. Os conflitos de interesse dos outros autores estão no artigo. A Dra. Ann F. Bolger não informou seus conflitos de interesses.

American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2018: Abstract Su1136 / 1136. Apresentado em 11 de novembro de 2018.

J Am Coll Cardiol. Publicado on-line em 5 de novembro de 2018. Artigo. Editorial

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