Desafio ECG: Idoso com bradicardia após implante de marcapasso

Discussão

O ECG com marcapasso pode ser bem confuso. Ao longo dos anos, desde o primeiro marcapasso, os dispositivos evoluíram em funcionalidade. Alguns algoritmos foram criados tentando simular a estimulação pelo nó atrioventricular e pelo nó sinusal. Muitas vezes benéficos, estes algoritmos são um verdadeiro pesadelo para os laudos de Holter e ECG.

Mas podemos criar algumas regras básicas para visualizar problemas.

• Identificar as ondas P e os intervalos QRS
  Essencial para todo laudo, a identificação dos eventos elétricos que geram contração atrial e ventricular são o objetivo final do exame diagnóstico.

• Identificar as espículas
  "Espícula" é o nome dado ao registro do impulso elétrico que o marcapasso gera. Se o pulso for unipolar (entre a ponta do eletrodo e o gerador do marcapasso) é de grande amplitude (como no nosso caso). Se for unipolar ou de voltagem muito baixa é de amplitude baixa e discreta.

• Toda espícula deve gerar um evento
  Espículas atriais devem gerar ondas P e espículas ventriculares devem gerar intervalos QRS. Uma espícula que não gera nenhum evento é uma falha de comando ou de captura. Salvo poucas exceções, podemos usar essa regra para identificar algum problema potencialmente letal. Falhas de comando significam que o paciente não está seguro.

• Os eventos atriais e ventriculares estão relacionados?
  Marcapassos bicamerais tendem a tentar relacionar o átrio e o ventrículo (um marcapasso bicameral programado em DDD, por exemplo, sente o átrio e estimula o ventrículo). Assim, uma onda P, estimulada ou sinusal, gera uma espícula que gera um QRS ou gera um QRS menos de 200 ms antes da espícula do marcapasso (porque o nó atrioventricular foi mais rápido que o temporizador programado do marcapasso).

• Os eventos acontecem no tempo certo?
  Um marcapasso VVI programado em 60 bpm, por exemplo, deve soltar uma espícula ou enxergar um batimento nativo a cada segundo (60 por minuto). Se tiver demorado mais do que isso e não tiver soltado a espícula, isso é falha de sensibilidade (não estimulou, pois sentiu algo que não estava lá). Se tiver soltado uma espícula antes do previsto, também é falha se sensibilidade (não enxergou algum batimento anterior e mandou a espícula assim mesmo). E, por fim, se tiver soltado a espícula e nada tiver acontecido, voltamos ao item 3: falha de comando ou captura.

Voltando ao ECG

Quando olhamos o ECG com calma vemos que os sinais elétricos que seguem a onda P são de grande amplitude e curta duração. Se observarmos com atenção, veremos que não são intervalo QRS, são espículas. Os intervalos QRS são maiores, mais largos e completamente dissociados das ondas P.

Então podemos dizer que:

• Existem ondas P e QRS dissociados

• Existem espículas ventriculares

• Existem espículas que não geram QRS

• As ondas P não geram QRS, mas as ondas P geram espículas (mostrando que é um marcapasso bicameral) que não conduzem. Os QRS estão dissociados

• As ondas P são sinusais, a espícula é ventricular e apresenta falha de comando.

Sugestão: colocar alguma forma de marcapasso provisório (transcutâneo ou transvenoso) e chamar o estimulista pedindo para avaliar a necessidade de reposicionar o eletrodo ventricular.

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Citar este artigo: Desafio ECG: Idoso com bradicardia após implante de marcapasso - Medscape - 29 de outubro de 2018.