Terapia multimodal pode aumentar sobrevida em pacientes com câncer de próstata avançado

Kristin Jenkins

Notificação

10 de outubro de 2018

O maior estudo retrospectivo populacional até o momento comparando terapias multimodais para o câncer de próstata avançado mostrou que o tratamento primário com prostatectomia radical seguida de radioterapia oferece aumento significativo da sobrevida, porém com maiores índices de disfunção erétil e incontinência urinária.

O estudo liderado pela Dra. Grace L. Ju-Yao, Ph.D. do Sidney Kimmel Cancer Center–Jefferson Health, na Filadélfia, Pensilvânia, foi publicado on-line em 25 de setembro no periódico Cancer.

A análise dos dados de vigilância, epidemiologia e desfechos do Medicare de 13.856 homens com câncer de próstata local avançado ou regional avançado mostrou que os índices ajustados de sobrevida em 10 anos específicos para o câncer de próstata foram de 89% entre aqueles tratados com prostatectomia radical e radioterapia, comparados a 74% entre os homens que fizeram radioterapia com terapia de privação androgênica (TPV).

A taxa global ajustada de sobrevida em 10 anos foi de 64% entre os homens que fizeram prostatectomia radical e radioterapia, comparada a 48% entre aqueles que fizeram radioterapia mais terapia de privação androgênica.

Considerando a mediana de acompanhamento de 14,6 anos, esta vantagem geral de sobrevida foi observada, independentemente do estágio do tumor ou da pontuação de Gleason, segundo os pesquisadores. Homens sem metástase nos linfonodos foram os que mais se beneficiaram neste estudo.

"Os dados sugerem que mesmo os homens com doença de alto risco que não é localizada clinicamente podem alcançar sobrevida prolongada, em relação ao câncer e sobrevida global, com o tratamento multimodal", dizem os autores.

"Estes achados devem ser confirmados com dados de um ensaio clínico prospectivo, e sugere a necessidade de inclusão de um braço cirúrgico nos futuros ensaios para os homens com câncer de próstata de alto risco".

 Em um comunicado da Jefferson Health, da Dra. Grace mencionou a controvérsia em torno das terapias multimodais.

"Há muito debate sobre se devemos fazer a remoção total da próstata seguida de radioterapia ou, como segunda opção, preservar a próstata e tratar com radioterapia associada à terapia hormonal".

"Nosso estudo sugere que a remoção da próstata seguida de radioterapia adjuvante está associada a maior sobrevida global nos homens com câncer de próstata".

Mesmo assim, essa maior sobrevida veio à custa da qualidade de vida. A análise mostrou que os homens que fizeram prostatectomia radical e radioterapia tiveram uma incidência significativamente maior de disfunção erétil comparados aos tratados com radioterapia e terapia hormonal (28% vs. 20%; p = 0,02).

Além disso, a incidência de incontinência urinária foi mais do que o dobro em homens que fizeram prostatectomia radical e radioterapia comparada aos que fizeram radioterapia e terapia de privação androgênica (49% vs. 19%; p < 0,0010). Os homens tratados com prostatectomia radical e radioterapia também tiveram maiores taxas de diminuição do calibre do colo vesical e estenose de uretra comparados aos que fizeram radioterapia e terapia de privação androgênica (38% vs. 18%).

Apesar do uso agressivo da radioterapia após cirurgia ter se iniciado há mais de duas décadas, a proporção de homens encaminhados para prostatectomia e radioterapia tem diminuído significativamente desde então, observou a Dra. Grace. "Existem contrapartidas importantes para as vantagens de sobrevida".

O estudo mostrou que das 2.189 mortes nesta coorte, 702 foram decorrentes do câncer de próstata. Em 10 anos, a maioria dos homens com a doença T4N1M0 havia morrido de câncer de próstata, independente do tratamento recebido, segundo os pesquisadores.

Particularmente, a análise revelou que os médicos não estavam seguindo as diretrizes de tratamento do câncer de próstata de alto risco preconizadas pelas instituições National Comprehensive Cancer Network e European Association of Urology/European Society for Radiotherapy and Oncology. Ambas recomendam o tratamento multimodal, com prostatectomia radical e radioterapia, e radioterapia com acréscimo da terapia de privação androgênica.

Em vez disso, os pesquisadores descobriram que metade da coorte tinha feito uma única intervenção, e que 20% da coorte de homens com 65 anos de idade ou mais não tinham recebido nenhum tratamento seis meses após o diagnóstico.

"Nossos dados não nos informam a razão desta divergência em relação às diretrizes, para isso mais estudos são necessários", disse a Dra. Grace. "A prostatectomia é um tratamento impopular", explicou.

Entre os homens que fizeram terapia multimodal, 6,1% foram submetidos a prostatectomia radical e radioterapia, e 23,6% foram tratados com radioterapia mais terapia de privação androgênica. Homens mais velhos, não casados, com um número maior de comorbidades e fixação do tumor em estruturas adjacentes tiveram mais probabilidade de fazer radioterapia e terapia de privação androgênica.

A análise também mostrou que homens mais jovens com menor número de comorbidades e extensão extra capsular (T3aN0M0) ou invasão da vesícula seminal (T3bN0M0) sem comprometimento de linfonodo regional tiveram mais chance de serem encaminhados para prostatectomia radical e radioterapia. Os homens com comprometimento de linfonodo regional e extensão extra capsular ou invasão da vesícula seminal também foram encaminhados com mais frequência para prostatectomia radical e radioterapia em comparação à radioterapia e terapia de privação androgênica.

"Apesar de termos visto que a prostatectomia radical como intervenção primária está associada a desfechos de sobrevida mais favoráveis que a radioterapia nesta população de alto risco, as perguntas, como sugeridas por outros pesquisadores, não devem se concentrar em qual é a melhor modalidade", destacam os autores. As indagações devem focar na otimização do momento propício e da intensidade do tratamento, bem como na integração mais efetiva de terapias sistêmicas com tratamento local otimizado.

Controle local da doença é considerado "crítico"

Convidado a comentar o estudo, o Dr. Jorge Garcia, médico diretor do Advanced Prostate Cancer Research Program na Cleveland Clinic em Ohio, disse que com os novos agentes "alguns homens com câncer de próstata com poucas metástases podem conseguir respostas duradouras ao tratamento e até mesmo a cura".

"Tradicionalmente, o tratamento convencional do câncer de próstata de alto risco sem linfonodos positivos para os homens que optam pela cirurgia é a prostatectomia radical isolada, seguida de radioterapia adjuvante ou de radioterapia de resgate e terapia de privação androgênica no momento da falha terapêutica", disse o Dr. Jorge. A maioria dos pacientes é tratada ou com altas doses orais do inibidor do receptor de androgênio bicalutamida por dois anos, ou terapia de privação androgênica com supressão da testosterona por seis meses.

Para os homens que optam pela radioterapia em vez da cirurgia, o tratamento convencional atual é de dois anos de terapia de privação androgênica e radioterapia, disse o comentarista.

O Dr. Jorge enfatizou ainda a importância do atendimento multidisciplinar para os homens com câncer de próstata de alto risco. Uma equipe formada por um urologista, um radio-oncologista e um oncologista clínico é necessária para otimizar os resultados do tratamento destes pacientes.

A Dra. Tanya Barauskas Dorff, médica e professora de clínica médica no Departamento de Oncologia Médica e Pesquisa Terapêutica no City of Hope, em Duarte, Califórnia, concorda.

"No geral, as conclusões deste estudo condizem com as mudanças da nossa forma de pensar sobre a importância do controle local para o tratamento", disse a médica ao Medscape.

A necessidade da terapia multimodal com prostatectomia radical e radioterapia para os pacientes com câncer de próstata local avançado é cada vez mais reconhecida, disse a Dra. Tanya, que chefia o programa de câncer geniturinário.

"Nós atualmente não vemos a existência de linfonodos pélvicos como contraindicação à prostatectomia radical e nem à radioterapia definitiva. Estes pacientes são mais beneficiados por terapias multimodais que pelo tratamento apenas com terapia de privação androgênica. Este estudo respalda essa estratégia, e parece sugerir um papel potencialmente maior para a prostatectomia radical".

O tratamento com radioterapia e terapia de privação androgênica "continua a ter seu papel", completou.

A Dra. Tanya também destacou que a morbidade cardiovascular não foi maior entre os homens tratados com radioterapia e terapia de privação androgênica.

"Isto precisa ser entendido no contexto em que muitos homens tratados pela prostatectomia radical com radioterapia também receberam terapia de privação androgênica, quer junto com a radioterapia, quer depois durante o curso da doença", indicou a médica.

"Isso permanece como uma questão de efeito colateral relacionado com a terapia de privação androgênica, e os pacientes devem ser ativamente monitorados para a otimização dos lipídios, da pressão arterial e da glicemia/insulina durante a terapia de privação androgênica".

Estes dados reforçam a importância da terapêutica combinada para obtenção do maior benefício possível, comentou o Dr. Leonard G. Gomella, chefe do Departamento de Urologia no Sidney Kimmel Cancer Center – Jefferson Health. O Dr. Leonard não participou do estudo.

O Dr. Leonard destacou que os homens com câncer de próstata localizado com características adversas, como alta pontuação de Gleason ou extensão para além da próstata, devem ser considerados candidatos à terapia multimodal.

Estudos pesquisando o uso de cirurgia, radioterapia e hormonioterapia em pacientes com câncer de próstata de alto risco estão gerando evidências de que as terapias multimodais trazem benefícios em termos do controle do câncer e da progressão, explicou o Dr. Leonard.

As modificações das técnicas cirúrgicas e da radioterapia na última década diminuíram os efeitos colaterais adversos associados a estas terapias, e novas ferramentas, como os marcadores genômicos e melhores métodos de imagem, estão tendo um impacto clínico na doença localizada mais agressiva.

Grandes melhoras clínicas com o uso de terapias combinadas criaram modelos de sucesso em outros tipos de câncer, como o linfoma e o câncer vesical, disse o Dr. Leonard.

"A radioterapia combinada à hormonioterapia é o tratamento convencional para muitos homens com câncer de próstata".

O estudo foi financiado por National Cancer Institute, New Jersey Health Foundation e Rutgers Cancer Institute of New Jersey. Grace Lu-Yao declarou não ter nenhum conflito de interesse relevante. Outros autores receberam financiamento de Co-OPKO Health e Merck. O Dr. Jorge Garcia mantém relacionamentos profissionais com as empresas Janssen, Sanofi e Bayer. A Dra. Tanya Barauskas Dorff mantém relacionamento profissionais com as empresas Exelixis, AstraZeneca, Janssen, Roche, Bayer, Eisai, EMD Serono, Prometheus e Pfizer. O Dr. Leonard G. Gomella declarou não possuir nenhum conflito de interesses relevante.

Cancer. Publicado on-line em 25 de setembro de 2018. Resumo

 

 

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