O tratamento das infecções comunitárias deve ser realizado com uso racional de antimicrobianos a fim de obter o melhor resultado para o paciente e evitar resistência bacteriana, um problema recorrente. Durante a mesa-redonda Infecções comunitárias I – resistência no paciente comunitário: qual o impacto na prática clínica?, realizada no VI InfectoRio, especialistas abordaram o impacto da resistência microbiana nas infecções comunitárias e como proceder a terapia em diferentes doenças.
MRSA e a disseminação na comunidade
Infecções de pele e partes moles são frequentes na prática clínica e responsáveis por alta morbimortalidade. De acordo com a Dra. Delia Celser Engel, médica do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do HUCFF da UFRJ e mestre em doenças infecciosas, as infecções mais frequentes são erisipela, celulite, abcessos, furúnculos, impetigo e infecções foliculares; e os dois patógenos mais frequentes na resistência na comunidade são Streptococcus beta-hemolíticos e Staphyloccus aureus
Um estudo de 2004 já chamou a atenção para uma percentagem de 25% de Streptococcus beta-hemolítico resistente à eritromicina[1]. Outro trabalho com 100 crianças e 1794 culturas de orofaringe encontrou cerca de 50% de resistência à eritromicina e 100% de sensibilidade à clindamicina[2]. Já uma revisão sistemática com cotrimoxazol chegou à conclusão que o esquema sulfametoxazol com trimetoprim (SMZ-TMP) pode ser usado para tratamento de partes moles por Streptococcus do grupo A[3].
"Um outro estudou verificou que não existe diferença entre clindamicina e SMZ-TMP para tratamento de infecções de pele não complicadas[4]",disse a Dra. Delia na apresentação.
Sobre o Staphyloccus resistente aosbeta-lactâmicos, a médica afirmou que em 2003 o CA-MRSA (community association) já foi descrito como agente de infecção comunitária grave no mundo[5].
"Ele foi associado inicialmente somente a infecções de pele e partes moles. Mas hoje sabemos que também é importante em outras situações, como em pneumonia necrotizante e fascite necrotizante, e vem progressivamente substituindo cepas HA-MRSA (health care association). Nós verificamos aumento na incidência em crianças sem fator de risco identificado", disse.
A médica explicou que para tratar MRSA em infeções de pele e partes moles é preciso saber primeiro "quando pensar nele". Nesse sentido, ela mostrou que a epidemiologia está classicamente associada a crianças, jovens e pessoas saudáveis que vivem em aglomerações ou com grande contato físico.
"Podemos citar, por exemplo, atletas de esportes coletivos, serviço militar, creches, encarcerados, usuários de drogas e desabrigados. É sem dúvida um problema emergente na sociedade", afirmou.
Para exemplificar a epidemiologia de MRSA no Brasil, a Dra. Delia citou alguns estudos. Um realizado com 302 presidiários mostrou infecção por S. aureus em 16,5% e CA-MRSA por SCCmec IV ( Staphylococcal Cassette Chromosome mec) em 0,7%[6] – um número baixo, segundo ela, por se tratar de um presídio. Outro estudo com indivíduos vivendo com HIV/aids mostrou 27,2% com S. aureus e 21,8% com carregadores de MRSA[7]. Um terceiro estudo com 120 pacientes com mais de 60 anos, praticantes de atividade física regular, mostrou 17,8% com S. aureus e 19% com MRSA[8]. Já outro trabalho com 153 residências e 199 moradores no Rio de Janeiro mostrou 14,6% colonização por S. aureus e 1% de CA-MRSA[9]9. Outro trabalho realizado em ambulatório de dermatologia pediátrica com 106 pacientes revelou S. aureus nas narinas em 85%, e 26,6% de MRSA, quando todos os isolados de MRSA eram sensíveis à SMZ/TMP e oito deles tinham concentraçãoinibitória mínima (MIC) para mupirocina aumentada[10].
A Dra Delia também citou estudos em creche realizados devido à importância da epidemiologia da CA-MRSA em crianças saudáveis. O primeiro, com 1192 crianças em 62 creches, revelou 31% de S. aureus e 1,2% de MRSA (SCCmec IIA, IV e V)[11]. O segundo, feito em quatro creches, identificou S. aureus em 47,3% e MRSA (2 SCCmec IV e V) em 15,7%[12].
Baseado nessa literatura e em duas diretrizes[13,14], a médica mostrou a abordagem ao CA-MRSA. Segundo ela, a antibioticoterapia (com drenagem ou não, dependendo do caso) é indicada em abcessos, múltiplas lesões, celulite extensa, imunossupressão, comorbidades, sinais sistêmicos, pacientes que não responderam à drenagem prévia, extremos de idade, e abcessos em locais de difícil drenagem como face, mãos e genitália.
Na terapia empírica, apontou a especialista, deve-se tentar fazer uma caracterização de celulites com drenagem purulenta e impetigo bolhoso. Avaliar epidemiologia (perguntar, por exemplo, se o paciente usou antibiótico antes, se tem algum familiar que acabou de ser internado).
"Se, diante disso, chegarmos à conclusão de MSSA (estafilococo sensível a meticilina), pode-se fazer cefalexina, sabendo que é muito importante rever o paciente em 24/48 horas. Se houver piora clínica, considerar CA-MRSA em abcessos de difícil drenagem até resultados de culturas e em pacientes graves e/ou imunossuprimidos", orientou a infectologista.
De acordo com a especialista, a literatura e os dois guidelines mostram como primeira opção de tratamento para CA-MRSA o SMZ+TMP.
"Doxiciclina e clindamicina são interrogação, pois varia de região para região. Já a linezolida é uma opção, mas inviável do ponto de vista econômico", disse.
Ela acrescentou: "se formos fazer terapia empírica de celulite sem exsudado, e de criança com impetigo crostoso (múltiplas lesões), a probabilidade de Streptococcus beta-hemolítico é maior e recomenda-se tratamento oral em monoterapia com betalactâmico. Em casos de alergia ou alguma contraindicação aos betalactâmicos, o SMS+TMP eventualmente pode ser uma escolha, e clindamicina aparentemente é uma opção. Existe também a opção de terapia tópica, na qual a mupirocina está mostrando resistência crescente e o ozenoxacim, droga nova, aparentemente tem excelente reposta".
Segundo a médica, em dúvida de dupla infecção, CA-MRSA e Streptococcus beta-hemolítico, clindamicina pode ser uma escolha, ou a associação de TMP-SMX, ou tetraciclina + beta-lactâmico, que é o que vem sendo orientado pela maioria das diretrizes.
"O uso de linezolida é uma opção, mas novamente inviável do ponto de vista econômico", disse.
Resumindo, "crianças saudáveis carreadoras de CA-MRSA são responsáveis pela disseminação na comunidade. Nota-se aumento progressivo da resistência dos Streptococcus à eritromicina. Nota-se também aumento importante da resistência dos Staphylococcus à mupirocina. O esquema SMZ/TMP pode ser efetivo para celulite não complicada sem comorbidade. A sensibilidade dos Staphylococcus aureus à clindamicina e à doxiciclina varia entre cepas e regiões. CA-MRSA é um problema emergente na sociedade. Pacientes que recebem terapia empírica para infeção de pele e subcutâneo devem ser reavaliados em 24/48 horas".
A importância de sempre verificar o MIC
A Dra. Cristiane Lamas, infectologista e chefe do Núcleo de Ensino do Instituto Nacional de Cardiologia (INC) falou sobre endocardites infecciosas. Sua experiência no INC mostra que na etiologia das endocardites infecciosas predominam hemocultura negativa, Streptococcus viridans e S. aureus. Segundo a médica, embora reconhecida, a resistência dos Streptococcus do grupo viridans à penicilina tem se mostrado rara na clínica. No entanto existem relatos da possibilidade de emergência de resistência relacionada à profilaxia[15], o que torna necessário estar sempre atento a essa possiblidade, atentando sempre à concentração inibitória mínima (MIC, do inglês minimum inhibitory concentration), já que muitos pacientes fazem uso de penicilina.
Sobre a definição de suscetível e resistente à penicilina para os grupos viridans e bovis, a Dra. Cristiane explicou que MIC menor ou igual 0,12 mg/mL é altamente sensível – relativa resistência ocorre em MIC de 0,12 a 0,5 mg/mL.
"Não são frequentes esses isolados, mas quando se verificar, recomenda-se o tratamento com associação de ampicilina e gentamicina, onde gentamicina pode ser administrada uma vez ao dia por duas semanas", orientou a especialista, que também é preceptora do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fiocruz e professora-adjunta de Infectologia da Unigranrio.
A classificação de resistente ocorre quando MIC é maior ou igual a 0,5 mg/mL. Também é infrequente esse padrão para viridans, mas, de acordo com a médica, deve-se sempre incluir aí os isolados de A.defectiva e Granulicatella, que crescem mal no TSA.
"Combinar ampicilina e gentamicina em doses divididas, tendo como alternativa ceftriaxona e gentamicina é boa escolha, e ainda não está claro se ampicilina com ceftriaxona pode ser uma alternativa[16]", disse a médica, acrescentando: "deve-se sempre verificar o MIC para penicilina do Estreptococcus do grupo viridans. Considerar Abiotrophia e Granulicatella como de MIC intermediário a alto. Em próteses, usar gentamicina associada por seis semanas se MIC maior que 0,12mg/mL. Vancomicina só se houver intolerância a ampicilina ou ceftriaxona".
Em relação ao Streptococcus pneumoniae, a professora explicou que a resistência é intermediária se MIC de 0,1 a 1,0 mg/mL, e elevada se MIC maior ou igual a 2,0 mg/mL.
"O pneumococo é um agente infrequente de endocardite infecciosa. No INC, de 300 casos em 12 anos, tivemos dois por pneumococo. Um estudo feito na Espanha mostrou 38% de resistência à penicilina (MIC 0,1 - 4mg/mL), 10% de resistência a cefotaxime (MIC maior que 1mg/mL) e 35% de mortalidade. O maior risco de morte se deu com insuficiência cardíaca esquerda (OR de 1,33; IC de 95%, 1,04 - 1,71; p = 0,026) mas não com a resistência à penicilina[17]", afirmou.
De acordo com a especialista, ampicilina em altas doses ou cefalosporina de 3ª geração é terapia razoável para pacientes com endocardite infecciosa devido a pneumococo resistente sem meningite.
"Se houver endocardite infecciosa e meningite, usar ceftriaxona ou cefotaxima. Se o isolado for resistente (MIC maior ou igual 2mg/mL) a cefotaxima, considerar associar vancomicina e rifampicina[16]", ensinou.
Outro patógeno importante nas endocardites é o enterococo. A Dra. Cristiane apresentou um estudo realizado em 28 países que analisou 500 casos de endocardite infecciosa enterocócica, onde o enterococo foi o 3ª agente etiológico mais frequente, ocorrendo em 30% dos casos (primeiro viridans, em 51%). Nesses 500 casos, 23% foram adquiridos no hospital, 30% em próteses e dois terços eram compostos por homens[18]. Nos achados, o Enterococcus faecalis correspondeu a 90% (453/500). A mortalidade em um ano foi de 28,9% (144/500). Foi verificado resistência à ampicilina em 18 cepas (3,6%) e resistência à aminoglicosídeos em 38% (111/290). A resistência à ampicilina foi mais comum em E. faecium do que em E. faecalis (9/16 versus 8/404; p < 0,0001), e a taxa de resistência a aminoglicosídeo não indicou diferença entre as espécies[18].
O estudo também mostrou resistência à vancomicina (VRE) em 12 cepas (2,4%), com diferenças regionais, sendo a maior parte (8/12) nos EUA, onde foi mais frequente em E. faecium do que em E. faecalis. Nesse trabalho, em63% a VRE foi de aquisição nosocomial e a mortalidade em um ano foi mais alta em endocardite infecciosa por VRE do que por enterococo não VRE (7/12 versus 110/384; p = 0,03)[18].
"Na comunidade quase sempre E. faecalis é sensível à ampicilina. Temos de ter atenção à sensibilidade a aminoglicosídeos, buscar esse dado, tanto para gentamicina quanto para estreptomicina. Em Chirouze et al 2013, a mortalidade em um ano foi maior em pacientes não tratados com associação de aminoglicosídeo (26% versus 43%; p = 0,01). Felizmente sabemos agora que temos a opção de tratar endocardite por enterococo com a combinação ceftriaxona + ampicilina alternativamente à ampicilina + aminoglicosideo[16,19]. VRE é bem raro em endocardite infecciosa comunitária, mas se ocorrer MIC maior que 4 para vancomicina, as alternativas são daptomicina 10 a 12 mg/kg (combinar com ampicilina ou ceftarolina) e linezolida", disse a médica.
Em relação a estafilococos – coagulase-positivo (S. aureus) e coagulase-negativo (ECN) –, a infectologista disse estes que são importantes causas de endocardite infeciosa aguda ou subaguda.
"S. aureus está mais relacionado a válvula nativa e ECN a próteses, mas há sobreposição. ECN é responsável por 10% de endocardite infeciosa de válvula nativa em série contemporânea, e S. aureus por cerca de 35%", afirmou.
Segundo a Dra. Cristiane, o S. aureus é o agente etiológico mais frequente na endocardite infeciosa em países desenvolvidos, especialmente nos EUA. O aumento se deve a maior exposição a assistência à saúde, como cateteres intravasculares, próteses, feridas cirúrgicas e hemodiálise.
"A resistência à oxacilina na assistência à saúde, e mesmo em cepas da comunidade, é dado preocupante, e a resistência intermediária à vancomicina vem se mostrando frequente", disse.
De acordo com a especialista, MRSA de comunidade em endocardite é outra preocupação crescente, porém os dados são pouco elucidativos e pouco atualizados em estudos publicados sobre o tema de infecções gerais por CA-MRSA em adultos no Brasil.
"Até o momento conheço apenas 1 relato de caso de endocardite infeciosa por CA-MRSA de fato[20]. Os dados no INC, de 2006 a 2017, com 305 casos de endocardite infecciosa definitiva em adultos, mostram 11,5% de S. aureus, onde 29 são MSSA, três são MRSA e três CA-MRSA", disse.
Diante de um paciente com sepse grave de possível etiologia estafilocócica, a médica recomendou terapia combinada empírica com vancomicina e oxacilina, e como alternativa daptomicina.
"Usamos essa terapia devido a evidências na literatura de melhor desfecho duro com combinação de betalactâmico para MSSA. Definido que S. aureus é sensível, usamos terapia com oxacilina, posteriormente cafazolina. Se houver alergia a betalactâmico, vancomicina permanece a primeira escolha[16]", indicou.
Outra questão levantada pela médica durante a mesa-redonda é se vancomicina é a melhor estratégia em MRSA. De acordo com a Dra. Cristiane, uma meta-análise de 2012 correlacionou valores de MIC pelo Etest® com falha terapêutica de MIC maior ou igual a 1,5mg/mL (OR de 1,74; IC de 95%, 1,34 - 2,21; p < 0,01)[21], indicando que é preciso buscar alternativa à vancomicina.
"Mais recentemente, uma meta-análise de episódios de infecções por S. aureus não mostroudiferença estatisticamente significativa de risco de morte comparando S. aureus com MIC elevado para vancomicina (maior ou igual a 1,5mg/mL) com aqueles com MIC baixo (menor que 1,5mg/mL). Depois foi feita uma subanálise com estudos de melhor qualidade que mostraram mortalidade estimada de 26,2% (n = 2318) naqueles com MIC maior ou igual a 1,5 versus 27,8% (n = 4168) nos pacientes com MIC menor que 1,5 (IC de 95%, -2,9% a 4,6%, p = 0,65).
Em estudos que incluíram apenas bacteremia por MRSA (n = 7232), a mortalidade foi de 27,6% (n = 2384) nos pacientes com MIC elevado versus 27,4% com MIC baixo (IC de 95%, -2,3% a 5,5%, p = 0,41). Não houve nenhuma diferença entre os métodos de MIC, em desfechos clínicos, duração de bacteremia, ou tratamento anterior com vancomicina.
"A conclusão do estudo foi que esses achados devem suscitar reflexão sobre se é necessário um agente anti-estafilocócio alternativo no tratamento de pacientes com bacteremia por S. aureus com MIC elevado (mas ainda suscetível) à vancomicina (MIC maior que 4 define resistência)[22]", alertou a infectologista.
As conclusões da especialista diante das controvérsias incluem sempre buscar o MIC para vancomicina no MRSA: "se usar vancomicina, a vancocinemia é fundamental para monitorar o tratamento; se MIC maior que 1,5, considerar daptomicina como tratamento alternativo. Também considerar daptomicina se disfunção renal estiver presente ou altamente provável (exemplo, paciente obeso, >4g vanco/dia, comorbidades), ou hipersensibilidade à vancomicina. Para preservar a daptomicina, associar a ela oxacilina, rifampicina ou sulfametoxazol/trimetoprim".
Ela reforçou que "a resistência em endocardite infeciosa comunitária pode ter impacto sobre o desfecho. Endocardite é uma infecção grave com mortalidade em torno de 20% e indicação cirúrgica em cerca de 50% quando em câmara esquerda, logo pensar cedo em cirurgia. Buscar resultados de hemoculturas é fundamental, assim como documentar o clareamento da bacteremia. Tempo de tratamento deve ser de quatro a seis semanas de antimicrobianos EV para enterococos e estafilococos".
ITU: variações na resistência dificultam tratamento empírico racional
Infecção do trato urinário (ITU) é a infeção bacteriana mais frequente na comunidade. O impacto da resistência aos antimicrobianos na pielonefrite foi abordado pela Dra. Denise Vantil Marangoni, infectologista e professora da Faculdade de Medicina da UFRJ, presidente da Comissão de Controle de Infecção do Hospital Santa Teresa (Petrópolis) e da Comissão de Controle de Infecção do Hospital de Clínicas de Teresópolis – Universidade Serra dos Órgãos (UNIFESO).
De acordo com a médica, observa-se resistência crescente dos microrganismos na ITU na comunidade, provocando dificuldade também crescente do tratamento empírico racional.
"A resistência leva muitas vezes a uma escolha empírica errada, aumentando a morbimortalidade. Ao mesmo tempo, a resistência faz com que façamos uma escolha empírica mais larga, o que aumenta custo e resistência", disse.
A Dra. Denise explicou que a dificuldade crescente do tratamento empírico racional se dá devido a grandes variações na resistência: regionais; faixa etária e gênero; uso prévio recente de antibiótico; relação com assistência à saúde – hospitalização prévia recente nos três até seis meses antes, assistência domiciliar, programa de diálise ou de curativos, residência em casa de saúde de longa permanência ou asilo –; e, devido ao tratamento empírico das infecções urinárias da comunidade, poucas culturas são realizadas de rotina. Também amostras laboratoriais podem refletir viés de ITU complicada, tratamento prévio, recorrência, resistência suspeitada, que podem superestimar os níveis de resistência. Para a médica, é preciso sempre levar em conta todas essas variações para poder indicar o antibiótico adequado.
A especialista citou estudo que mostra distribuição da resistência por idade e gênero, mostrando que no homem a resistência aumenta de acordo com a idade. Já na mulher, as maiores taxas estão na faixa etária de 20 a 40 anos, em época de atividade sexual, que é o principal fator de risco de infeção urinária nesse grupo. Este estudo também mostrou os microrganismos que predominam de acordo com o gênero. Escherichia Coli é o mais frequente em ambos sexos, porém mais elevado na mulher: cerca de 70% contra cerca de 40% no homem. Enterococcus spp e bactérias gram negativas foram mais predominantes no homem, e isso, segundo a médica, não é só por causa do gênero, mas também devido à idade mais avançada dos homens[23].
"Sobre a antibioticoterapia empírica em ITU, este trabalho mostrou que em mulheres com menos de 60 anos, nitrofurantoína, quinolonas, ceftriaxona e gentamicina foram ativas em mais de 80% do conjunto de agentes etiológicos. Em mulheres de 60 a 80 anos, quinolonas não atingem 80%. Em mulheres com mais de 80 anos apenas nitrofurantoina e gentamicina são ativas em mais de 80%. Em homens em todas as idades, apenas gentamicina atinge 80% da sensibilidade, exceto nos mais idosos"[23], informou a pesquisadora.
A médica também mostrou algumas variáveis associadas a resistência no Rio de janeiro. Considerando-se todos os microrganismos, a resistência foi mais elevada para quase todos os antibióticos em ITUs complicadas, na faixa etária maior ou igual a 50 anos, em pacientes com ITU prévia, e com uso de antibiótico nos últimos seis meses, especialmente para tratamento da ITU atual. Não houve diferença de resistência entre os agentes de cistite e pielonefrite. Uso prévio de antibiótico não-fluoroquinolonas para ITU atual aumentou a resistência a cefalosporinas, enquanto o uso de fluoroquinolonas aumentou a resistência a estes antibióticos, a nitrofurantoína e a gentamicina[24].
Por fim, a Dra Denise falou da associação entre resistência a quinolonas e mortalidade em Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. Um estudo feito em dois hospitais na Pensilvânia mostrou que resistência a esses agentes foi um fator independente para mortalidade, sendo também responsável pelo não recebimento do antibiótico adequado pelos pacientes nas primeiras 24/48 horas[25].
Início do antibiótico é principal fator de risco para letalidade na meningite pneumocócica
A Dra. Terezinha Marta Pinto Castiñeiras, professora de Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFRJ e médica do Centro de Informação em saúde para Viajantes, falou sobre o impacto da resistência antimicrobiana na terapêutica das meningites bacterianas agudas de origem comunitária. Segundo ela, o início do antibiótico na meningite pneumocócica é o fator de risco isolado mais significativo para aumento de letalidade[26].
"O início rápido em meningite bacteriana aguda (MBA) contribui para curso favorável e redução de sequelas[27]. O consenso na meningite é iniciar em até uma hora (na meningococcemia iniciar até 30 minutos)", disse.
A médica orientou: na abordagem das meningites infecciosas agudas em serviços de emergência deve-se realizar punção lombar sempre que possível e também coletar hemoculturas. Antes de puncionar, no entanto, a médica recomenda fortemente considerar riscos associados ao procedimento de coleta e o retardo que isso ocasionará na introdução de antibióticos. Quando a punção lombar está contraindicada (ou a realização causará atraso), a recomendação é colher hemoculturas (no mínimo duas amostras), TSA (teste de sensibilidade antimicrobiano), amostra de sangue para PCR e iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente (e dexametasona concomitante, quando cabível).
"Considerar introdução de antiviral nas situações de interface diagnóstica, particularmente com encefalite herpética. Não aguardar TC/RM para iniciar antibiótico. Retardo é injustificável", disse.
De acordo com a professora, se o tempo para início de tratamento de MBA demora da hora que o paciente da entrada até seis horas aumenta em até 8 vezes o risco de letalidade, sendo que a principal causa para postergar o início do antibiótico é aguardar imagem[28].
A Dra. Terezinha relembrou que as principais bactérias causadoras de meningites bacterianas agudas de origem comunitária são classicamente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae e Neisseria meningitidis.
"A vacinação conjugada na doença invasiva por Haemophilus influenzae B provocou um impacto na redução significativa e sustentada da incidência pelo HIB, devido à redução da colonização e à imunidade de rebanho, o que colocou o Haemophilus Influenzae como um problema secundário hoje", disse.
A especialista explicou que Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis acometem pacientesna faixa etária de três meses a 50 anos. Já em bebês com menos de um mês de vida são: Streptococcus agalactiae, Gram negativos entéricos (Exemplo E. coli) e Listeria monocytogenes. De um a três meses são: Streptococcus agalactiae, Gram-negativos entéricos (E. coli), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis; Em idosos (50/55/60 anos) são: Streptococcus pneumoniae, Gram negativos entéricos (exemplo, E. coli), Listeria monocytogenes e Neisseria meningitidis.
"Essa distribuição por faixa etária justifica a proposta das diretrizes de terapia empírica das meningites bacterianas agudas[29]", disse.
Em relação a Streptococcus pneumoniae, a Dra. Terezinha afirmou que a partir de meados da década de 1990 e início dos anos 2000 verificou-se descrição crescente de resistência a cefalosporinas de 3ª geração e preocupação com falha terapêutica[30]. Sobre detecção e critérios de Streptoccocus pneumoniae resistente aos betalactâmicos, ela ressaltou que os valores de MIC de susceptibilidade à penicilina e à ceftriaxona são diferentes para tratar meningite ou infecções respiratórias, porque a concentração alcançada por estes antibióticos no liquor é menor do que no sangue e em vários outros tecidos – o fator limitante é a barreira hemoliquórica (HL). Diante da resistência, as diretrizes da época já tinham como proposta a associação da vancomicina à ceftriaxona na terapêutica inicial das meningites bacterianas sempre que a etiologia pneumocócica fosse considerada[31].
"Se a etiologia pneumocócica for presumida em bases clinico-epidemiológicas (eventualmente corroborada pelos resultados imediatos do Gram, do latex ou PCR) deve ser considerada a possibilidade de resistência do Streptococcus pneumoniae aos betalactâmicos".
Como esquema de tratamento a especialista cita ceftriaxona + vancomicina, considerando a associação da rifampicina ao esquema supracitado se a dexametasona for utilizada como terapia coadjuvante.
Sobre a dexametasona, embora ainda existam várias interrogações quanto ao uso desse medicamento, alguns benefícios já estão comprovados. De acordo com a professora, ele são: redução de déficit auditivo nas meningites por HIB e redução da letalidade e sequelas neurológicas nas meningites por S. pneumoniae em pacientes adultos, com quadro neurológico moderadamente grave, Glasgow 9-12, não infectados pelo HIV. Também não foi observado aumento significativo de eventos adversos atribuíveis ao uso de corticoide, exceto febre recorrente.
"O momento oportuno (presumido S. pneumoniae ou agente desconhecido) é imediatamente antes (15 minutos) do início dos antibióticos (0,15 mg/kg EV de 6/6h por quatro dias) ou simultâneo. Suspender o corticoide se Gram, cultura ou PCR demonstrar tratar-se de agente diferente do pneumococo ou HiB. Uma vez iniciado antibiótico, o benefício do corticoide é questionável, mas pode-se iniciar até quatro horas após o antibiótico[32]", afirmou a médica.
A Dra. Terezinha mencionou a preocupação sobre se o uso da dexametasona reduz a passagem de antimicrobianos pela barreira hematoliquórica a ponto de reduzir a eficácia terapêutica.
"No modelo animal, o uso de dexametasona reduz substancialmente a passagem da vancomicina na BHL e retarda a esterilização do LCR. O mesmo não se observa com rifampicina. Não há consenso quanto a associar ou não rifampicina na terapêutica inicial das MBA presumidas por S. pneumoniae. O consenso é associar rifampicina caso o MIC do S. pneumoniae para ceftriaxona seja maior ou igual a 2, ou a resposta clinica seja insatisfatória", disse.
Isso resulta, segundo a médica, no seguinte esquema de primeira escolha visando S. pneumoniae:
MIC menor que 1,0: ceftriaxona;
MIC entre 1,0 e 2,0: ceftriaxona + vancomicina (com ou sem rifampicina);
MIC maior que 2,0: ceftriaxona + vancomicina + rifampicina.
Nos alérgicos graves a betalactâmicos recomenda-se moxifloxacina + vancomicina. Nos alérgicos à vancomicina, se MIC menor que 1,0: ceftriaxona. Se MIC maior ou igual a 1,0: ceftriaxona + moxifloxacina ou ceftriaxona + linezolida.
Sobre a afirmação de que, na atualidade, não há mais indicação para associar vancomicina ao ceftriaxona na terapêutica das meningites bacterianas agudas de comunidade, pois acabou o problema da resistência do pneumococo, a médica respondeu: "isso parece mais uma combinação de excesso de otimismo com escassez de prudência", acrescentando que essa ideia surgiu com o início da utilização das vacinas contra Streptococcus pneumoniae, que provocou imediatamente um impacto na queda da doença invasiva por pneumococo. Logo, no entanto, percebeu-se (a partir de 2004) que os sorotipos que não estavam contidos na vacina passaram a ser associados a doença invasiva, o que resultou em mudanças na vacina.
"Nos EUA a partir de 2004 observou-se aumento de IPD (doença pneumocócica invasiva) por sorotipos não contidos na vacina PCV7, principalmente o 19A. Diante disso, em 2010, a PCV7 foi substituída pela PCV13. Após PCV13, IPD por cepas resistentes diminuiu consideravelmente e particularmente nas faixas etárias mais críticas. Entretanto, é necessário vigilância continuada", afirmou a Dra. Terezinha.
No Brasil também houve mudanças, por meio da implementação da vacina pneumocócica conjugada 10-valente (sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 18C, 19F e 23F) no Calendário Infantil em 2010.
"O impacto do uso da vacina pneumocócica conjugada 10 no Brasil mostra queda de incidência e mortalidade nos menores de dois anos, mais marcante entre seis meses e um ano[34]. Porém, dados indicam que o sorotipo 19A está predominando[35], e há a emergência do sorotipo 6C associado à multirresistência. Tanto o 19A quanto o 6C estão associados à resistência a penicilina nas meningites", advertiu a médica.
Segundo a professora, trabalhos também mostram que a resistência a meningite não mudou, chegando a 25,7% no sistema nervoso central[35], e recentes dados de S. pneumoniae e ceftriaxona mostram que esta associação pode ser eficaz ou não.
"Risco de falha existe. Diante disso, não entendo de onde as pessoas tiram que não precisa fazer vancomicina[36]. No Uruguai, após introdução do PCV13, nenhum sorotipo tem relação com resistência[37], então no Uruguai não precisa fazer vancomicina, mas no Brasil, que está cheio de 19A e 6C, precisa. Devemos continuar com a terapia ceftriaxona + vancomicina", alertou.
A finalizar sua apresentação a Dra. Terezinha chamou atenção para a importância de suspeitar de meningite por Listeria monocytogenes quando o paciente é neonato; Iindivíduos > 50 anos; imunodeficientes (neoplasias hematológicas e transplantados renais); MBA presumida e LCR com predomínio de mononucleares; proteína alta; Gram não mostra bactérias; sem uso prévio de antibiótico.
"E gestante tem maior risco de infecções por Listeria, contudo meningite é rara", concluiu.
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Citar este artigo: Infecto Rio discute impacto da resistência microbiana nas infecções comunitárias - Medscape - 20 de setembro de 2018.
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