No segundo semestre desse ano, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) expressou preocupação sobre a queda da cobertura vacinal no Brasil, com especial atenção para a redução do número de vacinados contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral); poliomielite (pólio); e difteria, tétano e coqueluche (tríplice bacteriana - DTP)[1]. Mas os problemas do país com relação às imunizações podem ir além da cobertura vacinal. Durante mesa-redonda realizada no VI Infecto Rio, em agosto, especialistas discutiram a necessidade de ampliar indicações para algumas vacinas, entre elas, meningocócicas e contra hepatite A.
Vacinas meningocócicas
Atualmente, o Ministério da Saúde disponibiliza de forma gratuita a vacina meningocócica C conjugada aos três, cinco e 12 meses de idade. No Calendário de Vacinação de 2018, o reforço passou a ser feito em adolescentes de 11 a 14 anos de idade[2].
A vacinação de adolescentes contra meningite C só começou a ser feita no Sistema Único de Saúde (SUS) em 2017. Até então, era realizada em crianças até dois anos de idade. O pediatra Dr. Marco Aurélio Palazzi Sáfadi, professor-adjunto de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Santa Casa de São Paulo, apresentou dados da literatura que mostram que, de fato, o programa de imunização levou à redução importante na incidência da doença na faixa etária vacinada, porém não houve impacto nos outros grupos etários[3].
Dr. Sáfadi e colegas desenvolveram um estudo observacional ecológico que analisou dados coletados entre 2007 e 2015, e comparou os impactos de duas estratégias de imunização distintas: uma no estado da Bahia, onde crianças de até cinco anos foram a população-alvo da vacina meningocócica C conjugada, e a cidade de Salvador, onde o programa incluiu campanha de catch-up para indivíduos de 10 a 24 anos de idade. Os resultados mostram que, em Salvador, houve redução acentuada nas taxas de incidência da doença em todos os grupos etários, inclusive em indivíduos que estavam acima da faixa etária vacinada, indicando presença de proteção de rebanho. No restante do estado da Bahia, no entanto, não houve identificação do efeito de rebanho, com o impacto sendo restrito às crianças elegíveis para a vacina[4].
Segundo o pediatra, "dados de 2016 de distribuição de doença meningocócica em todas as idades no Brasil apontavam para incidência de 54% de sorogrupo C, 27% de sorogrupo B, 9% de sorogrupo W, 7% de sorogrupo Y e 1% de sorogrupo X". Nos últimos anos, o cenário de distribuição parece estar mudando. De acordo com números de junho de 2018, no estado de São Paulo, o percentual de casos de meningococo B se igualou ao de meningococo C[5].
"É a primeira vez nos últimos 15 anos que ocorre esse empate", destacou o especialista.
Ele afirmou que hoje existem três vacinas conjugadas tetravalentes licenciadas no país: MenACYW-CRM; MenACYW-D e MenACYW-TT. Além disso, mundialmente, existem duas vacinas para o sorogrupo B: 4CMenB e fHbp, sendo que a primeira está licenciada no Brasil.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomendam a MenACWY conjugada aos três, cinco (e sete) e 12-15 meses, com reforço aos cinco, seis e 11 anos de idade. Quanto à MenB, a orientação é fazer aos três, cinco, sete e 12-15 meses. Crianças e adolescentes não vacinados recebem duas doses[6]. A vacina contra o sorogrupo B não é polissacarídica como as outras, mas sim recombinante proteica, ou seja, utiliza vários antígenos proteicos da bactéria – o Reino Unido foi o primeiro país a incorporá-la à imunização de rotina de lactentes. O Dr. Sáfadi explicou que se trata de uma vacina reatogênica, sendo consideravelmente dolorosa em crianças e adolescentes e, em bebês, está associada à febre. Mas o uso profilático de paracetamol em lactentes concomitante à imunização é eficaz no controle da temperatura e tem impacto mínimo na resposta imune à vacina[7].
Como a vacina contra o meningococo B não contém polissacarídeos capsulares específicos, ela é capaz de oferecer proteção mais ampla contra as cepas meningocócicas, e estudos mostram que parece ter real impacto sobre a incidência de outros sorogrupos[8].
"Um estudo da Nova Zelândia mostrou que a administração da vacina MenB pode prevenir até gonorreia[9]", disse o palestrante.
Para o Dr. Sáfadi, o país deve incluir em futuras considerações acerca das vacinas meningocócicas a realização de doses de reforço em adolescentes com as vacinas conjugadas e o uso das vacinas proteicas de MenB.
Hepatite A
Segundo a pediatra Dra. Isabella Ballalai, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBim), o cenário epidemiológico no país mudou nas últimas décadas: "não podemos achar que vacina é coisa de criança. Se continuar assim, muita gente vai morrer", disse ela durante apresentação no mesmo evento.
Atualmente, a vacina contra hepatite A é feita em dose única no SUS em crianças aos 15 meses ou, para aquelas que perderam essa oportunidade, entre dois e quatro anos de idade. A idade máxima para vacinação foi ampliada em 2017, pois, até então, a vacina era feita até os dois anos de idade.
"Vacinamos as crianças porque elas representam a maioria dos casos da doença e, geralmente, são assintomáticas", explicou a pediatra, ressaltando: "no entanto, o cenário está mudando e adolescentes e adultos também estão em risco de contrair a doença".
Segundo dados do Ministério da Saúde, a incidência de hepatite A permaneceu mais elevada em crianças menores de 10 anos de idade em relação às outras faixas etárias até 2016. A vacina contra hepatite A foi introduzida na rede pública de saúde em 2014 e, desde então, se observa queda acentuada das taxas nesse grupo populacional. Em 2017, o segmento composto por indivíduos entre 20 e 39 anos de idade foi o que apresentou a maior taxa de incidência da doença, superando o número de casos em crianças[10].
O Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais de 2018 mostra que a proporção de casos da doença é maior em homens do que em mulheres. Em 2017, a Região Sudeste apresentou um incremento de 14 vezes na taxa de incidência de casos de hepatite A em homens na faixa etária de 20 a 39 anos em relação a 2016, passando de 0,4 casos para 5,6 por 100 mil habitantes[10].
Na maioria das vezes, a doença é benigna. Porém, também pode levar à morte. O Boletim revela 1.110 óbitos associados a hepatite A no país entre 2000 e 2016. O coeficiente de mortalidade por hepatite A como causa básica vem caindo no Brasil em todas as regiões, com exceção da Região Norte, que apresenta aumento desde 2013. A faixa etária entre 50 e 59 anos de idade foi a mais frequente entre os óbitos que tiveram a doença como causa básica em 2016[10].
A Dra. Isabella explicou que as condições sanitárias do país no passado eram piores do que o cenário atual, o que favorecia a exposição precoce.
"Muitos médicos ainda acreditam que o brasileiro é imune à hepatite A: ele era, não é mais", alertou a pediatra, explicando que o adulto cresce suscetível e que a criança, que normalmente não apresenta icterícia, é quem transmite a doença para ele. Dados recentes registraram surtos da doença no Rio de Janeiro e em São Paulo.
"Antes, falávamos muito em hepatite A em Norte e Nordeste, porém a Região Sudeste apresenta uma massa suscetível muito maior do que as outras regiões. Nas Regiões Norte e Nordeste a prevalência é maior, mas as pessoas ainda crescem imunes, no entanto, este cenário também está mudando", disse.
Quanto à forma de exposição à doença, dados do Ministério da Saúde mostram que, nos homens de 20 a 39 anos de idade, enquanto houve redução da contaminação por via alimentar (com queda de 52,4% entre 2016 e 2017), a via sexual aumentou 97,7% no mesmo período.
"O número de casos disparou principalmente em homens que fazem sexo com outros homens (HSH)", afirmou a médica, destacando que pessoas vivendo com HIV e HSH representam uma população de risco para a doença.
A OMS destaca a segurança e a eficácia da vacina contra hepatite A e a considera a forma mais efetiva de combater a doença, sendo que vacina também pode ser usada como profilaxia pós-exposição. Já a SBIm recomenda a vacinação contra hepatite A para todas as faixas etárias em duas doses a partir dos 12 meses. Para maiores de 60 anos, deve-se considerar a sorologia prévia[11].
Vacinas e HIV/aids
O infectologista Dr. Alberto dos Santos de Lemos, do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz) e do Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), também participou da mesa-redonda sobre imunizações do VI Infecto Rio e abordou a vacinação em pessoas vivendo com HIV/aids.
A vacina contra influenza inativada é recomendada para todos os pacientes com HIV, independente do CD4. Segundo o palestrante, o padrão de resposta imunológica à vacina contra influenza do portador do vírus HIV é muito semelhante ao da pessoa idosa[12].
Quanto à vacina pneumocócica, a polissacarídica 23-valente (PNM23) está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Cries), e a pneumocócica 10-valente (Pnm10) conjugada está disponível no calendário nacional da criança. O médico ressaltou que a pneumocócica conjugada 7-valente (Pnm7) é eficaz inclusive com CD4 menor que 200/mm3. Segundo o Dr. Lemos, as recomendações são heterogêneas entre os países.
A Dra. Isabella defendeu que "os médicos precisam informar ao paciente com HIV que ele precisa fazer a vacina pneumocócica 13-valente (conjugada), e que ela não está disponível no Crie, pois a PNM23 não é suficiente".
Sobre a hepatite B, o Dr. Lemos explicou que depois que caem os níveis de anti-HBs, pode haver reinfecção. O esquema dobrado (zero-um-dois-seis a 12 meses) é consagrado.
"Há uma chance de falha vacinal, especialmente se o CD4 for menor que 350/mm3", disse ele, apresentando dados de estudo publicado ano passado na PLoS One[13] que mostrou que, de 25 pacientes com HIV, apenas seis responderam à primeira dose. Desses, apenas dois com anti-HBs maior que 100 U/L. Os outros 19 responderam após a terceira dose. Análise multivariada mostrou que resposta anamnéstica foi associada com presença de hepatite B oculta e resposta primária foi associada com status de anticorpos do HCV. Segundo o Dr. Lemos, alguns países recomendam fazer anti-HBs a cada um a quatro anos.
Quanto à hepatite A, o médico afirmou que a British HIV Association (BHIVA) já recomenda três doses (zero-um-seis meses) em pessoas com HIV se CD4 for menor que 350/mm3.
O especialista falou ainda sobre a vacina contra herpes zoster e apresentou dados de um estudo que mostra que duas doses de vacina viva atenuada em adultos infectados pelo HIV, virologicamente suprimidos com terapia antirretroviral, com contagens de CD4 igual ou superior a 200 células/mm3 foram, em geral, seguras e imunogênicas[13].
Com relação à febre amarela, revisão literária mostra que a imunogenicidade da vacina é um pouco menor em pacientes soropositivos para o HIV em comparação com sujeitos soronegativos, mas é capaz de produzir níveis protetores de anticorpos sem eventos adversos graves, porém a qualidade da evidência ainda é baixa[14]. O Dr. Lemos informou que a Fiocruz está desenvolvendo um estudo com uma grande casuística de pessoas vivendo com HIV e que, até o momento, não houve nenhum evento grave. Os resultados, no entanto, ainda não estão finalizados.
© 2018 WebMD, LLC
Citar este artigo: Pesquisadores discutem ampliação de vacinas contra hepatite A e meningocócicas - Medscape - 18 de setembro de 2018.
Comente