Desafio ECG: paciente de 40 anos que corre quatro vezes por semana há quase uma década agora refere palpitações raras

Discussão

Não raro, atletas apresentam arritmias ventriculares e supraventriculares pelo treinamento excessivo. Estima-se que mais de 60% dos atletas apresentem alguma alteração de ritmo cardíaco. O sistema holter, bem como os médicos laudadores humanos por trás deles, são suscetíveis a erros, como classificação inadequada de extrassístoles supraventriculares com aberrância como extrassístoles ventriculares. Então precisamos entender como a máquina funciona para termos a capacidade de julgar de forma crítica os exemplos oferecidos junto ao laudo.

A maioria dos holters apresenta três canais que não têm, necessariamente, relação com o eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Na posição habitual, podemos aproximar o primeiro canal de V1, o canal 2 de V3 e o canal 3 de V5, mas é sempre interessante comparar ao menos uma vez com o ECG de 12 derivações para confirmar se essa presunção é aproximada, pela imensa variação anatômica e de posicionamento que observamos na prática diária.

Os sistemas, em sua maioria, localizam as maiores variações da linha de base (pico do QRS) e medem e apresentam os intervalos entre eles em milissegundos (na imagem superior, 465 milissegundos, seguidos por 1195 milissegundos, e então 470 milissegundos). Isso permite estabelecer a frequência media. Uma fórmula aproximada para isso seria dividir 60000 pelo valor em milissegundos (intervalos regulares de 1000 ms significam uma frequência de 60 batimentos por minuto).

Com isso o aparelho também avalia precocidade. Se um batimento encurta esse intervalo (também chamaremos de "ciclo") em, vamos dizer, 30%, isso significa que ele veio mais precoce do que deveria. Então ele separa esse batimento como "extrassístole" para posterior validação pelo laudador. Ele classifica os batimentos por morfologia. Mudanças do formato da extrassístole sugerem batimentos com origem diferente do sinusal, então possivelmente ventriculares. Extrassístoles com forma igual ao sinusal sugerem origem supraventricular. Mas algumas supraventriculares conduzem com aberrância por um dos ramos, aumentando a duração do QRS, ou tornando-o "largo" (maior de 120 ms).

A arte de diferenciar vai ser útil tanto na escolha do tratamento quanto na estratificação de risco. Pacientes com supraventriculares frequentes têm maior propensão a fibrilação atrial (FA) e acidente vascular cerebral (AVC). Extrassístoles ventriculares incorrem em maior risco de morte por todas as causas, e podem ser proibitivas para a prática esportiva em determinados níveis.

Extrassístoles supraventriculares são precedidas por um batimento atrial (onda p). Esta pode estar visível de forma clara, deformando o segmento ST ou onda T do batimento que o precede. Podemos notar que isso não acontece quando comparamos a onda T dos três primeiros batimentos sinusais do trecho inferior com aquele que precede o batimento anormal.

Podemos observar também uma onda p encrustada no segmento ST da extrassístole (um "dente" na fase descendente do batimento em vermelho), claramente mostrando que o QRS gera a onda p, e não o contrário. Sim, o nó atrioventricular pode conduzir nos dois sentidos, e isso gera uma onda p "retrógrada".

Chamamos as extrassístoles de isoladas quando vêm sozinhas; pareadas, quando encontramos duas seguidas; e taquicardia, em caso de três seguidas. Alguns grupos utilizam o termo triplet para taquicardias não sustentadas com três batimentos, mas não é consenso.

As extrassístoles podem ser monomórficas (quando o formato é o mesmo ao longo de todo o exame) ou polimórficas (quando existe mais de uma morfologia).

© 2018  WebMD, LLC

As opiniões expressas aqui são de responsabilidade pessoal do autor e não representam necessariamente a posição da WebMD ou do Medscape.

Citar este artigo: Desafio ECG: paciente de 40 anos que corre quatro vezes por semana há quase uma década agora refere palpitações raras - Medscape - 14 de setembro de 2018.