MUNIQUE — Novas diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) para doença cardiovascular (DCV) na gravidez fornecem uma rigorosa atualização para a versão de 2011, cobrindo desde aconselhamento pré-gestacional até segurança de drogas durante a lactação.
O documento, entitulado 2018 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy, foi discutido no congresso da ESC de 2018 e publicado on-line em 25 de agosto no periódico European Heart Journal.
As co-presidentes da força-tarefa foram Dra. Jolien W. Roos-Hesselink, da Erasmus University, em Rotterdam (Holanda), e a Dra. Vera Regitz-Zagrosek, da CHARITÉ Universitätsmedizin, em Berlim (Alemanha).
A Dra. Jolien disse que as três atualizações mais importantes nestas diretrizes foram a introdução de uma equipe de cuidados cardiológicos durante a gravidez (que deve incluir, no mínimo, um cardiologista, um obstetra e um anestesista com experiência em tais pacientes), a recomendação de que mulheres com doença cardiovascular não entrem em trabalho de parto após 40 semanas completas de gestação, e a criação de uma tabela extensa de drogas seguras durante a gravidez e a lactação.
"Aconselhamento é crucial"
"Toda mulher com doença cardiovascular de risco moderado ou grave deve ter uma sessão de aconselhamento após a discussão com a equipe cardiológica", disse ao Medscape a Dra. Jolien.
"O aconselhamento é crucial" para mulheres com DCV que estão planejando uma gravidez ou que já estejam grávidas", salientou ela.
Da mesma forma, a Dra. Vera também enfatizou a importância do aconselhamento, incluindo recomendar a mulheres de alto risco que evitem a gravidez, em um email ao Medscape.
As diretrizes recomendam utilizar a classificação modificada de risco materno da Organização Mundial de Saúde (OMS) para estratificar mulheres com doença cardíaca em idade fértil, observou a especialista.
Mulheres de risco muito alto de complicações durante a gravidez, continuou ela, devem ser aconselhadas a evitar a gestação. Este grupo inclui "aquelas com hipertensão pulmonar, com lesões complexas operadas com complicações, com disfunção sistólica esquerda grave, com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, dilatação aórtica ou com cardiomiopatia durante parto prévio na qual a função sistólica não se normalizou."
A porta-voz do American College of Cardiology (ACC) e editora-chefe do CardioSmart.org , Dra. Martha Gulati, do University of Arizona College of Medicine-Phoenix, nos Estados Unidos, também identificou a determinação do risco como uma das mais importantes atualizações. Ela não esteve envolvida na elaboração das diretrizes.
Uma das recomendações mais importantes e mais novas, disse ela ao Medscape, é aquela aconselhando a estimativa do risco em todas as mulheres com doença cardíaca em idade fértil antes da concepção.
"Isto deve nos auxiliar a identificar mulheres em risco mais precocemente e, espera-se, ajudá-las a alcançarem o melhor resultado", disse ela.
Uma segunda atualização importante é aquela recomendando a indução do parto quando a gestação completar 40 semanas para todas as mulheres com doença cardíaca, salientou a Dra. Martha.
Uma terceira modificação é que estas diretrizes abandonaram a classificação de segurança de drogas da US Food and Drug Administration (FDA) utilizada previamente, optando por fornecer uma tabela sumarizando a segurança de drogas cardiovasculares durante a gravidez e a lactação.
A mensagem principal é que "gravidez em mulheres com doença cardíaca é segura", disse a Dra. Martha, mas os cardiologistas precisam criar uma parceria com suas pacientes e com os obstetras delas.
Uma parceria e a tomada de decisões de forma conjunta, acrescentou ela, irá ajudar que as mulheres compreendam seus riscos e tomem suas decisões que irão se traduzir em melhores resultados.
Drogas cardiovasculares ranqueadas para segurança
Assim como a Dra. Jolien e a Dra. Martha, a Dra. Vera também enfatizou que a tabela de segurança de drogas cardiovasculares é uma adição importante a estas diretrizes.
"Em 30 de junho de 2015 a FDA modificou o sistema de classificação previamente utilizado para o aconselhamento de grávidas e lactentes necessitando de tratamento medicamentoso", explicam as diretrizes.
"As categorias anteriores A a X foram substituídas pela Pregnancy and Lactation Labelling Rule (PLLR), que fornece um resumo descritivo do risco e informações detalhadas sobre estudos em humanos e animais."
"Reunimos em nossas diretrizes dados de segurança pré-clínicos e clínicos para as mais importantes drogas cardiovasculares e sugerimos que estes sejam verificados antes de se prescrever um medicamento específico durante a gravidez", disse a Dra. Vera.
Apresentando as diretrizes durante o congresso, Dra. Vera salientou que a importância delas se deve ao fato da "gravidez ser complicada por doença materna em 1% a 4% dos casos, assim como da doença cardiovascular ser uma das causas mais comuns de morte materna na Europa, e da hipertensão afetar de 5% a 10% de todas as grávidas."
Os médicos devem estar cientes dos riscos associados à DCV durante a gravidez e de como lidar com estes riscos e aconselhar as pacientes.
"O número de casos de doença cardiovascular grave na gravidez é, por sorte, muito pequeno para permitir que cada médico dependa apenas da própria experiência", disse ela, "e o número de estudos prospectivos é muito limitado, então as diretrizes, em sua maioria, apresentam recomendações classe C (opinião de especialistas)."
O documento inicialmente cobre aconselhamento pré-gestacional, aconselhamento genético, exame do feto, tratamentos invasivos para a mãe, momento e tipo de parto, risco para mãe e bebê, interrupção da gravidez e fertilização in vitro.
Ele segue, fornecendo recomendações detalhadas para o acompanhamento da gestação em pacientes com doença arterial coronariana, cardiomiopatia e falência cardíaca, arritmia, hipertensão, tromboembolismo venoso (TEV), doença cardíaca congênita, doença cardíaca valvar e doenças da aorta.
Por fim, o texto discute tratamento medicamentoso e lacunas no conhecimento.
Necessidade de diretrizes americanas semelhantes
"As diretrizes da ESC são muito mais abrangentes do que as que temos nos Estados Unidos", disse a Dra. Martha.
"Temos o relatório científico da AHA, mas ele só cobre mulheres com doença cardíaca congênita e gravidez."
As novas diretrizes da ESC discutem diferentes doenças cardiovasculares e gravidez, incluindo eventos que possam ocorrer na gestação, tais como hipertensão, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia perigestacional.
Desde as últimas diretrizes, "reunimos muito mais informações relacionadas às mulheres e à gravidez, e isto permitiu que estas diretrizes fossem mais robustas", contou ela.
Mesmo assim, muitas recomendações são classificadas como evidência nível C, ou seja, dependente da opinião de especialistas ou de estudos pequenos ou retrospectivos.
"Estudos randomizados normalmente não são realizados em grávidas."
Notavelmente, as diretrizes também recomendam heparina de baixo peso molecular (HBPM) em vez de heparina não fracionada em mulheres que precisam de anticoagulação para prevenção ou tratamento de TEV durante a gravidez, ressaltou a Dra. Martha.
"Esta é uma mudança importante."
As diretrizes declaram que a "HBPM é a droga de escolha para a prevenção e tratamento do TEV em todas as pacientes grávidas (IB). É recomendado que a dose terapêutica da HBPM seja baseada no peso corporal (IC)."
O documento discute ainda os riscos para mulheres com doença cardiovascular submetidas a tratamento de fertilidade, observa ela, "o que, dada a prevalência, é uma adição importante."
"O ponto mais importante para mim", disse a Dra. Martha, "é que estas são diretrizes excelentes para tudo relacionado à mulheres e gravidez, e eu vinha aguardando um documento assim proveniente da AHA/ACC e venho preconizando a criação dele, pois precisamos dele, e precisamos que as diretrizes norte-americanas estejam todas juntas em um só lugar."
Nos Estados Unidos, "temos taxas de mortalidade e morbidade materna tão altas", acrescentou ela.
"Precisamos que isto seja abordado especificamente em relação a qualquer doença cardiovascular, porque ao menos assim podemos oferecer recomendações baseadas em diretrizes."
A Dra. Jolien Roos-Hesselink não relata conflitos de interesses relevantes. A Dra. Vera Regitz-Zagrosek relata ter recebido honorários como palestrante, membro de comitê consultivo e semelhantes, assim como subsídios para pesquisa, de Vincenz von Paul Kliniken, Novartis, Berlin Chemie AG, Pfizer, Verband Deutscher Unternehmerinnen, Zahnmedizinisches Fortbildungszentrum, Saarländischer Hausärzteverband e Cognomed. A Dra. Martha Gulati não relata conflitos de interesses relevantes.
Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018. Apresentado em 27 de agosto de 2018.
Eur Heart J. Publicado on-line em 25 de agosto de 2018. Artigo
© 2018 WebMD, LLC
Citar este artigo: ESC publica novas diretrizes para doença cardiovascular na gravidez - Medscape - 12 de setembro de 2018.
Comente