MUNIQUE — Os pacientes devem ser envolvidos na decisão sobre qual procedimento de revascularização miocárdica será realizado, dando preferência àquele com maior probabilidade de assegurar "revascularização completa", concluem as novas diretrizes europeias.
Para auxiliar na tomada de decisões, as diretrizes recomendam que pacientes recebam informações imparciais e baseadas em evidências para compreender os riscos e benefícios da intervenção coronariana percutânea (ICP) e da cirurgia de revascularização com retalho (CABG, do inglês, coronary artery bypass grafting) e que tenham tempo e encorajamento para procurar uma segunda opinião em situações eletivas.
As novas diretrizes foram desenvolvidas pela European Society of Cardiology (ESC) em conjunto com a European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), em colaboração com a European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions.
O documento foi publicado no periódico European Heart Journal e no website da ESC, sendo também apresentado no congresso da European Society of Cardiology 2018 .
Os autores declaram que uma equipe multidisciplinar deve ser consultada para pacientes com doença arterial coronariana crônica que tenham anatomia complexa, levando em consideração as preferências do paciente.
Eles também informam que os pacientes devem ter acesso à informação em relação ao nível de expertise do médico que os atenderá e do hospital no qual o procedimento será realizado.
As diretrizes apelam aos médicos que optem pela técnica que tenha maior probabilidade de tratar a lesão por completo em um procedimento único, e classificar os casos nos quais a ICP ou o CABG tenham maior chance de sucesso.
O Dr. Franz-Josef Neumann, do University Heart Centre Freiburg–Bad Krozingen (Alemanha), e presidente da força-tarefa que elaborou as diretrizes, disse ao Medscape que o objetivo das guidelines é encorajar a tomada de decisões baseada em "critérios objetivos".
"Uma parte importante é que não queremos depender exclusivamente das imagens angiográficas e sim realizar testes funcionais, sejam invasivos ou não-invasivos, criando uma base sólida para as decisões relacionadas ao tratamento", disse o Dr. Neumann.
Mudanças nas recomendações
Para desenvolver a última versão das diretrizes, a força-tarefa formada por membros da ESC e da EACTS revisou as evidências disponíveis para diagnóstico, tratamento e/ou prevenção de doença vascular.
Além da avaliação crítica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos atuais para determinar a razão de risco/benefício dos mesmos, o comitê também calculou estimativas de resultados esperados para a saúde.
A força-tarefa fez várias mudanças nas recomendações da versão anterior, publicada em 2014, com inúmeras adições e vários casos onde a força da recomendação foi rebaixada ou promovida.
As novas recomendações classe I para as diretrizes de 2018 incluem o cálculo do escore SYNTAX, que prediz se a ICP pode alcançar benefícios semelhantes àqueles esperados do CABG, caso esteja sendo considerada a revascularização esquerda principal ou de múltiplos vasos.
Para doença mais complexa, a sobrevida em longo prazo é melhor com cirurgia, mas CABG e ICP têm resultados semelhantes em casos menos complexos. Pacientes diabéticos têm melhor resultado com cirurgia, independentemente da complexidade da doença.
Além disso, o acesso radial é agora recomendado como abordagem padrão para angiografia coronariana e ICP, e stents eluidores de drogas são recomendados para todos os procedimentos de ICP.
Para pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) estável sem elevação de ST, as diretrizes pregam que a estratégia de revascularização deve ser escolhida de acordo com os princípios utilizados para doença arterial coronariana estável.
Em pacientes com doença arterial coronariana, falência cardíaca e fração de ejeção de 35% ou menos, recomenda-se CABG como método preferencial para a revascularização miocárdica.
As diretrizes afirmam ainda que, em pacientes com alto grau de estenose, retalhos de artéria radial devem ser usados em lugar da veia safena. Se for utilizada a técnica de veia aberta para coleta do vaso para CABG, as diretrizes acrescentam uma recomendação classe IIa, de que a técnica no-touch deve ser utilizada.
Finalmente, para recomendações classe I, pacientes que foram submetidos a revascularização miocárdica devem ser submetidos a reavaliação sistemática, afirmam as diretrizes.
Recomendações classe IIa incluem considerar ICP como alternativa ao CABG, mas que a totalidade da revascularização deve ser priorizada quando optando entre os dois procedimentos.
"O ponto é que a extensão da isquemia é quem está guiando o benefício da revascularização. Então, se a área de isquemia é maior, o benefício da revascularização será maior. Mas, se a revascularização não é completa nesta área, parte do potencial da revascularização é perdida", disse o Dr. Neumann.
"Esta é a razão pela qual a revascularização deve ser sempre completa", acrescenta ele, "e se um procedimento leva à revascularização completa e o outro não, isso pode ser um forte argumento a favor do procedimento que leva à revascularização completa."
As diretrizes também recomendam que o volume mínimo de casos de ICP principal esquerda para os cirurgiões deve ser de 25 casos por ano.
Outra recomendação classe IIa desta nova versão é a de que pacientes com fibrilação atrial (FA) não-valvar que requerem anticoagulação e tratamento antiplaquetário devem receber anticoagulantes orais não-vitamina K em vez daqueles baseados no antagonismo da vitamina K.
Finalmente, o documento recomenda que pacientes com doença renal crônica moderada ou grave sejam hidratados antes e depois do procedimento com solução salina isotônica, se o volume de contraste esperado foi maior que 100 mL.
Recomendações classe IIb incluem a preferência da técnica double-kissing crush sobre a inserção de stent em T provisório para bifurcação principal esquerda verdadeira.
Em termos de drogas, pacientes virgens de tratamento com inibidores de P2Y12 que serão submetidos a ICP devem receber cangrelor ou inibidores de glicoproteínas IIb/IIIa se portadores de SCA.
Após ICP, as diretrizes pregam que a dose de 150 mg de dabigatrana é preferida em relação à dose de 100 mg, quando combinada com tratamento antiplaquetário único, enquanto que pacientes com SCA devem ter o nível de inibidor de P2Y12 diminuído por meio de teste de função plaquetária.
Finalmente, o documento afirma que pacientes de alto risco devem ser submetidos a monitorização não-invasiva por imagem de rotina seis meses após a revascularização.
As duas últimas novas recomendações das diretrizes de 2018 são classe III. Uma é a recomendação contra o uso de suportes vasculares bioabsorvíveis fora do âmbito dos estudos clínicos.
O Dr. Neumann explicou que isto é resultado de "experiências ruins" com o suporte vascular bioabsorvível eluidor de everolimus (Absorb BVS, da Abbott Vascular). Conforme relatado pelo Medscape, ele foi associado a um aumento significativo em eventos adversos cardíacos maiores, no estudo ABSORB 3, quando comparado com o stent de metal eluidor de everolimus.
"Se você observar os estudos iniciais, eles pareciam brilhantes, não havia nenhum problema. Mas quanto mais estudos tivemos, mais negativos os dados se tornaram", disse o Dr. Neumann.
"No final, o que aprendemos é que é não é bom para o paciente receber um stent deste tipo."
"Não sabemos ainda sobre as novas tecnologias, como o stent de magnésio", acrescenta ele. "Pode ser a mesma coisa, pode ser diferente. Ainda não sabemos. Mas há razão para não seguir com o stent bioabsorvível eluidor de everolimus."
A outra recomendação classe III é sobre a revascularização de rotina de lesões arteriais não-relacionadas a infarto em pacientes com infarto em choque cardiogênico.
Entre as recomendações atualizadas em 2018 estão aquela que prega que a implantação de stent deve ser no vaso principal quando se realiza ICP de lesões da bifurcação, seguida de angioplastia provisória com balão com ou sem implantação de stent no ramo lateral. Esta recomendação foi elevada de classe IIa para classe I.
A recomendação de que aqueles que tenham sobrevivido ao uma parada cardiorrespiratória fora do ambiente hospitalar, e que apresentando eletrocardiograma consistente com infarto com elevação de ST, devem ser submetidos a angiografia coronariana imediata também foi promovida para classe I, assim como a recomendação de que todos os pacientes sejam avaliados em relação ao risco de nefropatia induzida por contraste.
A recomendação de que tomografia de coerência ótica deve ser utilizada para otimização do stent também foi elevada de classe IIb, para IIa.
As recomendações que foram rebaixadas incluem o uso de dispositivos de proteção distal para ICP de lesões de retalhos de veia safena e o uso de bivalirudina para ICP em SCA com e sem elevação de segmento ST.
A recomendação de que ICP seja usada para doença arterial coronariana de múltiplos vasos em pacientes diabéticos com um escore SYNTAX menor que 23 também foi rebaixada, assim como aquela que sugere que pacientes submetidos a cirurgia cardíaca sejam submetidos a testes de função plaquetária para guiar interrupção do tratamento antiplaquetário.
Por último, a recomendação de que o European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Score II seja utilizado para analisar mortalidade intra-hospitalar após CABG também foi rebaixada.
Nenhum patrocínio relatado. O Dr. Neumann declara honorários como palestrante, consultor e membro de comitês consultivos, ter agido com pesquisador ou membro de comitê, etc. para Boehringer-Ingelheim, Daichi Sankyo, Pfizer, Bayer Healthcare, Bristol-Myers Squibb, AstraZeneca, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, e Medtronic. Ele declara ainda subsídios para pesquisa por meio de seu departamento ou instituição de: Bayer Healthcare, Novartis, Pfizer, GlaxoSmithKline, Biotronik, Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Medtronic. Outros autores relatam vários potenciais conflitos de interesses.
Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018. Apresentado em 27 de agosto de 2018.
Eur Heart J. Publicado on-line em 25 de agosto de 2018. Artigo
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Citar este artigo: Novas diretrizes ESC/EACTS para revascularização miocárdica - Medscape - 7 de setembro de 2018.
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