MUNIQUE — O tratamento com o dispositivo MitraClip em adição ao tratamento medicamentoso ideal não modificou os resultados no MITRA-FR , o primeiro estudo prospectivo randomizado a analisar o reparo percutâneo de valva mitral em pacientes com regurgitação mitral funcional.
Em um ano, não houve absolutamente nenhuma diferença no primeiro objetivo composto de mortalidade por todas as causas ou internação hospitalar por falência cardíaca entre os grupos de MitraClip e de tratamento medicamentoso isolado (odds ratio, OR, de 1,16; p = 0,53).
Esta falta de benefício observado foi consistente para todos os componentes individuais do objetivo e análises por protocolo.
Apesar do estudo ter confirmado observações anteriores de que o MitraClip é seguro e eficaz, ele foi incapaz de demonstrar que a correção da regurgitação mitral funcional muda o prognóstico, disse o Dr. Jean-François Obadia, do Louis Pradel Hospital, em Bron Cedex, na França, na sessão Hot Line do congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018 .
"Isso nos leva a pensar que, muito provavelmente, a doença é causada principalmente pela cardiomiopatia subjacente, e que a regurgitação mitral é mais um marcador de gravidade do que uma causa da doença", disse ele.
Estudos como o COAPT , que será apresentado no próximo mês no encontro do Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2018, assim como o RESHAPE-HF e o MATTERHORN , irão fornecer mais informações, mas observadores, e sem dúvida a indústria, estão procurando um início melhor para o reparo percutâneo da valva mitral em regurgitação mitral funcional ou secundária – um contexto que tem posição dominante em vários países, apesar da falta de dados provenientes de estudos randomizados.
O sistema MitraClip (do laboratório Abbott Structural Heart) foi aprovado nos Estados Unidos no final de 2013 para o tratamento de regurgitação mitral degenerativa sintomática em pacientes considerados de alto risco para cirurgia de valva mitral. Diretrizes européias oferecem um recomendação fraca, classe IIb, nível C, de que um procedimento percutâneo pode ser considerado em pacientes com regurgitação mitral secundária, disse o Dr. Obadia.
Para preencher esta lacuna de evidências, os pesquisadores alocaram uniformemente 307 pacientes com regurgitação mitral secundária grave, fração de ejeção ventricular entre 15% e 40%, e classe funcional da New York Heart Association 2 a 4 para tratamento medicamentoso ideal isolado ou acompanhado de reparo com MitraClip. Três pacientes foram excluídos após a randomização, finalizando com 152 pacientes em cada braço.
A implantação do dispositivo não foi tentada ou falhou em 14 pacientes (9,2%), sendo bem-sucedida nos 138 pacientes restantes (96%).
Durante o procedimento 14,6% dos pacientes apresentaram complicações do mesmo, incluindo sangramento resultando em transfusão ou cirurgia em cinco pacientes, choque cardiogênico com necessidade de suporte inotrópico em quatro, lesão do septo atrial ou defeito de septo atrial em quatro, embolização cardíaca em dois e tamponamento cardíaco em dois.
Na alta hospitalar, entretanto, 92% dos 123 pacientes do grupo de intervenção que haviam sido submetidos à classificação de gravidade apresentaram redução da regurgitação mitral para 2+ (leve ou moderada) ou menos.
Aos 12 meses, 37 pacientes no braço de intervenção e 34 pacientes no braço controle haviam morrido. O objetivo composto primário havia ocorrido em 54,6% e 51,3%, respectivamente.
Análises secundárias não demonstraram interação entre o tratamento e quaisquer subgrupos em relação ao objetivo primário.
"Há espaço para mais estudos prospectivos randomizados porque nós não podemos excluir que, em um subgrupo de pacientes, o MitraClip pode ser eficaz", disse o Dr. Obadia.
O debatedor convidado, Dr. Stephan Windecker, do Bern University Hospital (Suíça), disse que o estudo não teve potência suficiente para detectar diferenças menores no objetivo primário e que os dados estavam incompletos em relação a vários pontos: na análise do objetivo secundário, incluindo peptídeo natriurético cerebral, status funcional e qualidade de vida; nas análises de subgrupo dos pacientes que responderam ao MitraClip; e na avaliação da função ventricular direita e regurgitação tricúspide, que afetam o prognóstico. Dados ecocardiográficos pareados também estavam incompletos.
"Esta informação é importante para explicar a desconexão entre a eficácia na redução da regurgitação mitral por um lado, e o importante efeito do tratamento que foi observado no grupo de tratamento medicamentoso, que, de certa forma, fala a favor da eficácia das drogas nesta doença", disse ele.
A interpretação do Dr. Windecker deste estudo é que "o prognóstico é determinado pela cardiomiopatia subjacente. O tratamento clínico, incluindo tratamento de ressincronização cardíaca, quando indicado, é o padrão de tratamento. Entretanto, a equipe de cardiologia tem a possibilidade de considerar o MitraClip como opção de tratamento paliativo em pacientes selecionados que continuam altamente sintomáticos apesar do tratamento."
Os resultados foram publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.
Clipar ou não clipar
Observadores tiveram reações variadas aos resultados e em relação à necessidade de interromper o uso do MitraClip na regurgitação mitral funcional.
"Eu acho que isso deve mudar a prática; acho que deve mexer um pouco com a vida das pessoas", comentou ao Medscape a Dra. Athena Poppas, da Brown University, em Providence (EUA).
"É a velha história de que acreditamos que algo funciona, mas devemos testar da forma correta com um estudo randomizado para provar o ponto. Vemos isso a toda hora."
Na segunda-feira de manhã, a Dra. Athena disse: "considerando as complicações do procedimento que acontecem nas melhores mãos, nós não devemos, agora, permitir que ele seja realizado em regurgitação mitral funcional. Temos acesso a excelentes drogas com um perfil de efeitos colaterais favorável, então porque submeter o paciente a um procedimento com uma taxa de complicações de 14% se não há um claro benefício?"
"Agora, se eles apresentarem os dados de qualidade de vida aos 12 meses, você terá de dizer ao paciente que ele pode se sentir melhor, mas que não vai viver mais tempo."
O Dr. Windecker discorda. "Acho que, no momento, precisamos coletar mais dados e, certamente com o COAPT, não há razão para interromper tudo, mas sim digerir as informações, refletir em relação aos dados e aguardar os resultados do COAPT, onde potencialmente, com pacientes sem o risco extremo, a intervenção possa ter algum impacto."
Comentando os achados para o Medscape, um dos principais pesquisadores do COAPT, Dr. Michael Mack, do Baylor Health Care System, em Dallas (EUA), disse que "os resultados são extremamente desapontadores e surpreendentes. Eu realmente achei que iríamos ver um benefício com o tratamento."
Ele teve dificuldade de explicar a falta de benefício observado, sugerindo que, enquanto seja totalmente possível que a intervenção não funcione, é mais provável que o MITRA-FR tenha incluído pacientes cuja regurgitação mitral já era muito avançada, ou muitos cirurgiões que não tinham experiência com o procedimento.
Ainda assim, ele sugere que os dados do MITRA-FR devem fazer com que aqueles que realizam o procedimento façam uma pausa, ao menos até que o COAPT seja relatado.
"O uso ao redor do mundo é generalizado – mais de 50.000 casos realizados para regurgitação mitral funcional – e não há benefício observado em um estudo randomizado, então com todo esse uso e com o primeiro estudo randomizado sendo negativo, acho que todos devem fazer uma pausa", disse o Dr. Mack.
O Dr. Obadia disse ao Medscape que "um estudo não é suficiente. O problema foi que o uso do clip foi muito liberal. Recentemente, quando um paciente se encontrava à beira do estágio terminal de falência cardíaca, você não sabia o que fazer, e você colocava o clip porque ele era seguro. Isso não pode continuar agora."
"Agora eu acho que devemos diminuir o número de implantações", disse ele.
"Mas eu prefiro não mudar a recomendação e deixar para a equipe de cardiologia a decisão de ser mais restritivo, mas mantendo a possibilidade de usar o clip em alguns pacientes muito selecionados, e ter confiança no médico que cuida do paciente."
O estudo foi patrocinado pelo French Ministry of Health and Research National Program e pela Abbott Vascular, que forneceu 84% dos clipes. O Dr. Obadia relata ter contratos de pesquisa com Abbott e Neochord e relações financeiras com Abbott, Edwards, Medtronic, Landanger, Delacroix Chevalier e Novartis. Dr. Windecker relata ter recebido patrocínio para pesquisa de Epic e estar envolvido em estudos relacionados ao MitraClip.
Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018
N Engl J Med. Publicado on-line em 27 de agosto de 2018. Artigo
Citar este artigo: MITRA-FR: MitraClip acaba de mãos vazias em regurgitação mitral funcional - Medscape - 6 de setembro de 2018.
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