Munique — O acréscimo da angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) ao atendimento de rotina dos pacientes com precordialgia estável leva a uma redução significativa do número de mortes por doença coronariana (DC) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal após cinco anos, sem aumentar a frequência de intervenção coronariana, concluem pesquisadores.
O estudo escocês Scottish Computed Tomography of the HEART Trial ( SCOT-HEART ) foi feito com mais de 4.000 pacientes com precordialgia estável aleatoriamente designados para fazer angiografia coronariana por tomografia computadorizada além do atendimento ou somente o atendimento de rotina e acompanhados por quase cinco anos.
Os resultados, apresentados no congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018 e publicados simultaneamente em 25 de agosto no periódico New England Journal of Medicine, sugerem que a realização da angiografia coronariana por tomografia computadorizada durante os exames de investigação diagnóstica foi associada a uma redução de 41% do desfecho primário combinado: morte por doença coronariana e infarto agudo do miocárdio não-fatal.
O Dr. David E. Newby, professor de cardiologia da cátedra British Heart Foundation da University of Edinburgh, no Reino Unido, que liderou o estudo, disse que não houve diferença global na realização de angiografia coronariana ou revascularização coronária, com a tomografia computadorizada relacionada, inclusive, com a diminuição da intervenção após um ano de acompanhamento.
O pesquisador também mostrou dados indicando que os pacientes submetidos a angiografia coronariana por tomografia computadorizada além do tratamento de rotina tiveram mais probabilidade de iniciar estatinas do que os que receberam apenas o tratamento de rotina, sugerindo que a maior atenção à doença do paciente levou a um melhor atendimento.
No final de sua apresentação, o Dr. Newby perguntou ao público se a angiografia coronariana por tomografia computadorizada deveria ser "o exame complementar não invasivo de escolha".
Depois, o autor disse ao Medscape que, na opinião dele, a resposta foi inequivocamente "sim". O Dr. Newby comentou que os outros exames complementares disponíveis "todos comportam riscos, etc., mas fazem diferença para o paciente?"
Quando um paciente chega ao consultório, diz o pesquisador: "Ele quer saber duas coisas: esta dor tem algo a ver com meu coração e, se tiver, vou ter um ataque cardíaco?"
O Dr. Newby explicou que angiografia coronariana por tomografia computadorizada "responde a essas duas indagações", enquanto que, com um teste de esforço, as respostas serão "bem, provavelmente você tem e talvez você venha a ter".
O pesquisador disse que seus resultados mostraram que a ACTC "fez diferença", acrescentando: "Mostre-me outro exame de imagem que reduza os índices de infarto do miocárdio. Não há nenhum. Então, por que não estamos usando esse como primeira-linha?"
O Dr. Newby acredita que uma barreira ao uso mais difundido do exame é o acesso, mas que essa barreira pode ser superada com a alocação de mais recursos para essa técnica, como ocorreu com a angioplastia primária quando foi recomendada para o infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST.
Consequentemente, as atuais descobertas estimularão o aporte de mais recursos de modo a possibilitar que mais angiografias coronarianas por tomografia computadorizada sejam feitas, disse o autor.
"Trata-se de alocação de recursos; precisamos parar de fazer outras coisas e transferir esses recursos para fazer tomografias computadorizadas".
SCOT-HEART e PROMISE
Resultados já publicados do SCOT-HEART mostraram que, embora o acréscimo da ACTC ao tratamento de rotina tenha resultado em modificação do diagnóstico e do tratamento para um quarto dos pacientes, não houve mudanças significativas da incidência de morte por doença arterial coronariana ou de infarto agudo do miocárdio não fatal, observou o Dr. Newby em sua apresentação.
Da mesma forma, os achados do estudo PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain ( PROMISE ) também mostraram redução não significativa de morte ou de infarto agudo do miocárdio não fatal. O Dr. Newby ressaltou, no entanto, que essas análises foram feitas em um período de acompanhamento de aproximadamente dois anos.
Durante o mesmo período, o estudo SCOT-HEART também indicou que houve aumento não significativo do número de casos de revascularização coronária com a ACTC, enquanto o estudo PROMISE encontrou um aumento significativo nos procedimentos 90 dias após a ACTC (p < 0,001).
Para a análise em tela, a equipe fez uma avaliação pré-especificada de cinco anos do impacto da angiografia coronariana por tomografia computadorizada na incidência de morte por doença arterial coronariana ou de infarto agudo do miocárdio não fatal, de angiografia coronariana invasiva, de revascularização coronariana e da prescrição de tratamentos preventivos.
O Dr. Newby lembrou ao público que, no SCOT-HEART, os pacientes foram aleatoriamente designados para fazer angiografia coronariana por tomografia computadorizada, além do atendimento de rotina ou apenas atendimento de rotina, após fazerem investigação diagnóstica e terem traçado um plano terapêutico.
Após da angiografia coronariana por tomografia computadorizada ou de uma avaliação de risco cardiovascular usando a pontuação ASSIGN para os pacientes no grupo de tratamento de rotina, todos os participantes tiveram seus planos terapêuticos reavaliados, seguidos de uma revisão de seis semanas com um questionário sobre angina.
Dentre os 2.073 pacientes de toda a Escócia designados para o grupo de ACTC com atendimento de rotina, houve dados completos de cinco anos disponíveis para 2.047, junto com dados completos de 2.033 pacientes dos 2.073 designados para fazer somente o tratamento de rotina.
Com os pacientes acompanhados em mediana durante 4,8 anos, houve um total de 20.254 paciente-anos de dados disponíveis para análise.
Em geral, a média de idade dos pacientes foi de 57 anos, e 56% eram do sexo masculino. Pouco mais da metade (53%) era fumante ou ex-fumante.
A maioria (84%) dos pacientes tinha eletrocardiograma normal, e 62% dos pacientes que fizeram ecocardiograma de esforço tiveram resultado normal, além de 16% de resultados inconclusivos. O Dr. Newby informou que os pacientes que fizeram angiografia coronariana por tomografia computadorizada com atendimento de rotina tiveram uma probabilidade significativamente menor de evoluir para o desfecho primário de morte por doença coronariana ou infarto agudo do miocárdio do que aqueles que fizeram apenas o tratamento de rotina, com uma hazard ratio, HR, de 0,59 (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,41 a 0,84; p = 0,004).
Quando os pesquisadores fizeram uma análise post hoc dos eventos após um ano de acompanhamento, a fim de captar melhor o verdadeiro impacto da angiografia coronariana por tomografia computadorizada, as diferenças foram ainda maiores, com uma HR de 0,53 vs. apenas o atendimento de rotina (IC de 95%, de 0,36 a 0,78; p = 0,001).
Voltando à análise principal, o Dr. Newby mostrou que não houve interações significativas entre a ACTC e os desfechos ao analisar os subgrupos por idade, sexo, risco cardiovascular em 10 anos, angina, história de doença coronariana e diabetes.
No entanto, os pacientes que fizeram ACTC com o atendimento de rotina pareceram ser significativamente menos propensos a evoluir para o desfecho primário se tivessem risco cardiovascular em 10 anos igual ou menor que 15, sinais e sintomas sugestivos de angina ou ausência de doença coronariana, ou fossem do sexo masculino.
Avaliando os desfechos individuais, o Dr. Newby mostrou que a angiografia coronariana por tomografia computadorizada com o atendimento de rotina foi associada a redução significativa de infarto agudo do miocárdio não-fatal em comparação com o tratamento de rotina isoladamente, com HR de 0,60 (IC de 95%, de 0,41 a 0,87; p = 0,007).
Isso parece estar determinando a redução do desfecho primário, porque não houve associação significativa entre a angiografia coronariana por tomografia computadorizada e a incidência de morte cardiovascular e não cardiovascular.
Em geral, não houve diferença significativa dos índices de angiografia coronariana invasiva ou revascularização coronária entre os dois braços do estudo, embora a análise post hoc depois de um ano tenha sugerido redução do número dos dois procedimentos pela angiografia coronariana por tomografia computadorizada junto com o atendimento de rotina.
Especificamente, a ACTC associada ao tratamento de rotina foi associada a uma HR para a angiografia coronariana invasiva versus o tratamento de rotina isolado de 0,70 (IC de 95%, de 0,52 a 0,95; p = 0,002), enquanto que para a revascularização coronariana foi de 0,59 (IC de 95%, de 0,38 a - 0,90; p = 0,015).
O Dr. Newby também disse que a realização da angiografia coronariana por tomografia computadorizada junto com o tratamento de rotina foi associada a aumento significativo do uso de estatinas durante todos os anos de acompanhamento (P < 0,0001).
O pesquisador concluiu que o tratamento com angiografia coronariana guiada por tomografia computadorizada reduz a ocorrência de morte por doença coronariana em cinco anos ou infarto agudo do miocárdio não fatal, o que parece ser "atribuível aos tratamentos preventivos e à revascularização coronária mais bem direcionados".
Além disso, o autor afirmou que "os aumentos iniciais do número de angiografias coronarianas invasivas e revascularizações coronárias são compensados pelas menores taxas além do primeiro ano".
No editorial que acompanha o estudo, o Dr. Udo Hoffmann, do Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, em Boston (EUA), e o Dr. James E. Udelson, médico do Tufts Medical Center, na mesma cidade, festejaram os resultados.
"Os dados do SCOT-HEART sugerem que o tratamento fundamentado nos resultados da angiografia coronariana por tomografia computadorizada está associado a menor incidência de infarto do miocárdio do que o tratamento fundamentado nos resultados do ECG e do teste de esforço", escrevem os editorialistas.
"Pode até haver o potencial de menor incidência de infarto do miocárdio quando os dados da angiografia coronariana por tomografia computadorizada são usados do que ao utilizar os dados de qualquer teste funcional".
Observando também a própria análise do estudo PROMISE, os editorialistas acrescentam: "A mensagem mais geral desses ensaios clínicos é que as informações fornecidas por um exame complementar podem repercutir no tratamento, além de fazer o diagnóstico correto de doença coronariana, e que os médicos devem buscar proativamente as medidas preventivas para alcançar os melhores resultados possíveis, minimizando os sintomas diários".
Bom demais para ser verdade?
Abordado para comentar, o Dr. Andrew Foy, professor-assistente de medicina e ciências da saúde pública no Penn State College of Medicine, em Hershey, na Pensilvânia (EUA), e que não participou do estudo, não estava tão entusiasmado.
Dr. Foy disse ao Medscape: "Minha reação inicial foi de que os resultados eram bons demais para serem verdade".
O Dr. Foy disse que criticou o estudo no passado por ser marginal, em particular porque os pacientes no braço da angiografia coronariana por tomografia computadorizada fizeram testes de esforço.
"A angiografia coronariana por tomografia computadorizada não foi o primeiro exame complementar, na realidade foi o segundo exame, depois de os pacientes fazerem o teste de esforço", explicou.
"Então, o SCOT-HEART nunca foi um ensaio clínico sobre a angiografia coronariana por tomografia computadorizada versus o teste de esforço, foi um teste de esforço com angiografia coronariana por tomografia computadorizada vs. somente o teste de esforço, que era uma modalidade inferior de esforço, o eletrocardiograma de esforço".
A questão do impacto do teste de esforço nos resultados também foi aventada durante a discussão após a representação, mas o Dr. Newby disse que os pesquisadores o usaram "mais como um teste funcional dos sinais e sintomas do que para diagnosticar a doença coronariana".
O Dr. Foy acredita, no entanto, que esse não foi o grande problema do ensaio clínico.
"A maior surpresa para mim foi a redução significativa de risco, que eu não acho que alguém teria necessariamente previsto, já que se tratava de um exame de imagem em uma população de prevenção primária, mais ou menos".
Lembrando que, junto com colegas, ele mesmo recentemente publicou uma meta-análise de exames de angiografia coronariana por tomografia computadorizada, Dr. Foy que este " é um pouco diferente porque teve um longo acompanhamento em relação aos ensaios clínicos convencionais sobre a angiografia coronariana por tomografia computadorizada (...) mas para mim isso simplesmente não é um resultado crível, porque eu não posso postular um mecanismo para um exame de imagem que reduziu os eventos em 40%".
O Dr. Foy explicou: "No fim das contas, mais 97 pacientes acabaram fazendo tratamento preventivo e, portanto, se considerarmos o número convencional necessário para tratar com ácido acetilsalicílico e estatinas, tratamento primário ou mesmo secundário, estamos em algum ponto do tratamento de 30 a 50, alguns diriam até 100".
"Então, quantos eventos isso teria reduzido nesses 97 pacientes? Dois ou três?", questionou.
"Estamos falando de 40 eventos no ensaio clínico. De onde veio isso? Para mim – não sei se é sorte, se são questões de adjudicação, já que isso é aberto e sem comitê de adjudicação – mas eu simplesmente não consigo acreditar que esteja sendo determinado pelas mudanças de tratamento fundamentadas na angiografia coronariana por tomografia computadorizada".
O Dr. Foy disse que as descobertas não mudam muito seu pensamento sobre a angiografia coronariana por tomografia computadorizada.
"Quando se trata de avaliar pacientes com potencial precordialgia isquêmica, ainda prefiro o teste de esforço funcional para fazer o diagnóstico correto".
O comentarista acrescentou que a angiografia coronariana por tomografia computadorizada "promove de modo importante o uso excessivo do laboratório de cateterismo e do implante de stent em comparação aos testes funcionais de esforço isolados, e sendo alguém que tenta evitar o uso excessivo o máximo possível, ainda farei testes funcionais de esforço nos pacientes com desconforto precordial que suspeito de origem isquêmica quando for indicado solicitar algum exame complementar".
Dr. Foy afirmou que o "momento propício" da angiografia coronariana por tomografia computadorizada é "naqueles casos raros de pacientes hospitalizados com aumento da troponina, principalmente jovens, e para os quais não acredito que seja decorrente de doença coronariana".
"Mas eu realmente não uso muito e acho que irá levar ao uso excessivo, se for ser o primeiro exame complementar para os pacientes com suspeita de doença coronariana", concluiu.
O SCOT-HEART foi financiado principalmente por uma bolsa do Chief Scientist Office of the Scottish Government com apoio suplementar de doações de British Heart Foundation, Edinburgh and Lothians Health Foundation Trust, Heart Diseases Research Fund, Edinburgh Imaging (University of Edinburgh), Edinburgh Clinical Research Facility, Glasgow Clinical Research Facility Clinical Research Centre Tayside subsidiados pelo National Health Service (NHS)Research Scotland. O Royal Bank of Scotland financiou um tomógrafo de angiografia coronariana por tomografia computadorizada de 320 detectores para o NHS Lothian e para a University of Edinburgh. Dr. David E. Newby informa receber subvenções da Siemens fora do trabalho apresentado. Os conflitos de interesse dos coautores podem ser encontradas em www.nejm.org . O Dr. Udo Hoffmann informa receber doações da HeartFlow, sem relação com o trabalho apresentado; Dr. James E. Udelson informa receber suporte não financeiro e outros de Heartflow, sem relação com o trabalho submetido.
Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018. Abstract 443. Apresentado em 25 de agosto de 2018.
N Engl J Med. Publicado on-line em 26 de agosto de 2018. Artigo
Citar este artigo: SCOT-HEART: angiografia coronariana por tomografia computadorizada vinculada a menos morte e infarto não fatal na precordialgia estável - Medscape - 5 de setembro de 2018.
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