A reunião da European Society of Cardiology (ESC) deste ano em Munique, Alemanha, foi organizada pensando no médico atuando na clínica. Se você tem pacientes, preste atenção à ESC 2018 .
A reunião do ano passado trouxe histórias para as manchetes, como as indicações ainda não aprovadas para uma droga que tem como alvo a inflamação, e um ensaio clínico randomizado e controlado (RCT) testando a ablação por cateter em um pequeno grupo de pacientes com fibrilação atrial. Neste ano, os estudos mais aguardados respondem a questões que encontramos no dia a dia da prática de cardiologia e na atenção primária.
Prevenção e trombos
O tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados continua a ser um problema vexatório que contribui para o dano iatrogênico. Os fabricantes de rivaroxabana querem ajudar. O ensaio MARINER , patrocinado pela indústria farmacêutica, testará a eficácia e a segurança da rivaroxabana comparada com placebo na prevenção de eventos de TEV sintomáticos e na mortalidade relacionada ao TEV após a alta hospitalar em pacientes doentes de alto risco.[1] Os achados serão apresentados no domingo, 26 de agosto.
Neste mesmo dia, três de quatro sessões de premiação para jovens pesquisadores em trombose incluirão estudos preditivos de desfechos clínicos para TEV e embolia pulmonar. Esta é uma área importante, pois pequenos ganhos na redução do dano causado pela trombose em pacientes com doenças graves podem resultar em grandes ganhos de saúde pública.
Falando em saúde pública: milhões de pessoas usam ácido acetilsalicílico (AAS) como se fosse uma garantia de saúde. Pesquisadores do Reino Unido recentemente descobriram razões importantes para nos preocuparmos com o uso de AAS em baixas doses para prevenção primária, que parece funcionar apenas para pessoas que pesam menos de 70 kg.[2]
Eu classifiquei estas "razões" como "importantes" porque os autores do estudo estimam que 80% das pessoas tomando AAS para prevenção primária pesam mais de 70 kg (154 libras).
Dois ensaios clínicos randomizados e controlados apresentados na ESC serão sobre a utilidade do AAS. O estudo ARRIVE , patrocinado pela Bayer, tenta provar a eficácia e tolerabilidade de 100 mg de aspirina com revestimento entérico versus placebo para a prevenção de eventos adversos cardíacos maiores (MACE, do inglês major adverse cardiac events) em pacientes com risco moderado (10% a 20% risco em 10 anos) para eventos de doença cardíaca.
A Bayer também está colaborando com pesquisadores da University of Oxford no ensaio clínico ASCEND de AAS versus placebo e ácido graxo ômega-3 versus placebo para prevenção primaria de MACE em pessoas com diabetes. No ASCEND, mais de 15.000 participantes foram divididos em quatro grupos: AAS mais ácidos graxos ômega-3, AAS mais ácidos graxos ômega-3 placebo, AAS placebo mais ácidos graxos ômega-3 e duplo placebo.[3]
Os braços com AAS no ASCEND parecem mais relevantes do que os braços com ácido graxo ômega-3, dado que uma revisão sistemática recente do centro Cochrane de 79 estudos contando com mais de 112.000 pessoas não encontrou evidência de que o aumento do consumo de ácido α-linoleico e de ácidos-graxos de cadeia longa ômega-3 (óleos de peixe) melhora a saúde cardiovascular ou protege contra mortalidade por todas as causas ou contra eventos cardiovasculares.[4]
Em ambos estudos, ARRIVE e ASCEND, dois de quatro componentes do desfecho clínico combinado primário são substitutos ("soft"): angina instável e ataque isquêmico transitório.
Tratando pacientes com síndrome aguda coronariana
O ensaio de ótimo nome VERDICT tenta responder a outro problema que médicos de emergência e cardiologistas enfrentam todo dia: o cuidado de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem elevação do segmento ST. Não sei sobre o seu mundo, mas no meu, a mera menção de uma estratégia invasiva deferida no cuidado destes pacientes resulta em olhares de surpresa e dizeres do tipo, "Dr. Mandrola, não saia do seu laboratório de eletrofisiologia, todos sabem que intervenção precoce é o melhor".
Este tipo de pensamento define a palavra "apócrifo".
"Uma estratégia invasiva precoce não reduz o risco de morte ou de infarto do miocárdio quando comparada com uma intervenção tardia", diz a conclusão de uma meta-análise de sete ensaios comparando estratégias invasivas precoces e tardias na síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST – publicada no JACC Interventions.[5] A maior influência para o resultado neutro desta meta-análise foi o ensaio TIMACS ,[6] que distribuiu aleatoriamente mais de 3.000 pacientes com SCA para intervenção precoce ou tardia, e não encontrou diferença estatística no desfecho primário de morte, infarto do miocárdio, ou isquemia refratária aos seis meses.
É notável que a cardiologia dependerá mais uma vez da Dinamarca para nos ajudar a responder a um problema clínico comum. O responsável pelo estudo VERDICT é o Professor Lars Kober da University of Copenhagen; foi ele e seus colegas dinamarqueses que nos deram o ensaio DANISH ,[7] o terceiro ensaio neutro sobre o uso de desfibriladores para prevenção primária em pacientes com cardiomiopatia não isquêmica.
A síndrome coronariana aguda é um problema comum, mas o aumento da sensibilidade (e, dizem, diminuição da utilidade) do teste de troponina aumenta a relevância do ensaio VERDICT. Ou seja, os médicos estão dedicando tempo para aprender a usar os exames muito mais sensíveis de troponina, logo muito mais pacientes serão diagnosticados – certos ou errados – com síndrome coronariana aguda.
No High-STEACS , um ensaio randomizado e controlado de um cluster de 10 hospitais, pesquisadores escoceses testarão se a avaliação destes pacientes com testes de troponina de alta sensibilidade levará a redução de um desfecho primário legítimo: morte por causas cardiovasculares ou infarto do miocárdio.
Novamente, estes ensaios podem não ganhar destaque na mídia, mas eles nos informam sobre problemas do dia a dia dos médicos.
Debate sobre dietas
Muita coisa aconteceu na ciência da nutrição nos últimos 12 meses. Na ESC 2017, autores canadenses do PURE, um dos maiores estudos observacionais de determinantes da saúde, abalaram a estrutura do mundo da nutrição. Em especial a presidência consultiva sobre lipídios na dieta da American Heart Association,[8] quando eles relataram que dietas compostas por grande quantidade de gordura, mesmo as saturadas, estavam associadas com um risco menor de mortalidade. Estes autores também relataram uma diferença estatisticamente significante no aumento da mortalidade (hazard ratio, HR, de 1,28; intervalo de confiança, IC, de 95%, 1,12 - 1,46) no quintil mais alto de ingesta de carboidratos.[9]
Estes achados sobre lipídios na dieta pesaram – momentaneamente – a favor dos defensores da dieta mediterrânea. Até que veio a retração do PREDIMED neste verão, que enfraqueceu o nível de evidência de que comer (alguma) gordura reduz o risco de eventos adversos cardiovasculares graves.[10]
Então, neste mês de agosto, dados de um estudo longitudinal de 25 anos, o ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), mostraram que dietas pobres em carboidratos e ricas em proteína de origem animal e lipídios estão associadas com maior mortalidade, enquanto que dietas pobres em carboidratos e maior quantidade de proteína de origem vegetal e ingesta de gordura estavam associadas com menor mortalidade.[11]
E se isso não for controvérsia o suficiente, o Journal of Clinical Epidemiology acabou de publicar uma revisão devastadora sobre os métodos de pesquisa baseados em memória, utilizados na maioria dos estudos em nutrição. Os autores concluíram que estes métodos são falhos e pseudocientíficos.[12]
Na ESC deste ano, os pesquisadores do PURE apresentarão dados sobre a associação entre a qualidade da dieta e o risco de doença cardiovascular e mortalidade em mais de 218.000 pessoas de mais de 50 países. Eu não acho que difícil prever que esta apresentação não encerrará os debates sobre dieta.
Fibrilação atrial, TAVI e doença da valva mitral
Na reunião da Heart Rhythm Society do ano de 2017, os autores do ensaio CABANA relataram que a ablação na fibrilação atrial (FA) não reduziu os desfechos clínicos definitivos comparados com tratamento medicamentoso. O artigo ainda não foi publicado, provavelmente por causa das discussões sobre como realizar as análises por intenção de tratar e por pacientes tratados. Na ESC, os pesquisadores do CABANA apresentarão seus resultados sobre episódios de recorrência de fibrilação atrial. Claro que isto mostrará menos fibrilação atrial no braço da ablação. Isso acrescenta pouco ao nosso conhecimento. A questão não é se a ablação reduz episódios de FA; é se ao fazer este procedimento, conseguimos reduzir AVC ou morte. Cabe lembrar também que a falta de um grupo placebo no CABANA, faz com que seus resultados sobre medidas de qualidade de vida percam força. Se alguém anda duvida da necessidade de um braço controle nos ensaios clínicos para procedimentos cardíacos, por favor veja o ORBITA .[13]
Pesquisadores de Alemanha, França e Estados Unidos apresentarão vários estudos baseados em registro sobre implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI) ou substituição percutânea da valva aórtica (TAVR), como dizem os americanos. A TAVR está num momento de grandes mudanças. Estudos prévios têm mostrado que ela é benéfica aos pacientes com estenose aórtica que têm grande risco cirúrgico para uma prótese de valva aórtica. As duas questões atuais, que serão abordadas na ESC, são durabilidade e desfechos clínicos em pacientes com risco cirúrgico menor.
Os cardiologistas intervencionistas não ficaram parados. Agora que a TAVR se tornou um procedimento bem estabelecido, o próximo desafio é a valva mitral e o tratamento de outro problema comum: a insuficiência mitral.
Até o momento, a evidência para o tratamento percutâneo da insuficiência mitral tem sido pouco inspiradora. As duas citações das diretrizes da ESC para o uso de tratamento percutâneo para insuficiência mitral[14] são de um pequeno RCT (EVEREST II) que mostrou menores taxas de eficácia do tratamento percutâneo comparado ao tratamento cirúrgico[15] e maiores taxas de insuficiência mitral residual aos cinco anos com o tratamento percutâneo.[16] Os únicos dados conhecidos sobre o uso de cirurgia valvar percutânea para insuficiência mitral funcional são os de um estudo de registro não controlado.[17]
Na ESC deste ano, pesquisadores franceses trarão mais evidências para este procedimento. O estudo Mitra.fr é um ensaio randomizado e controlado avaliando a efetividade do tratamento percutâneo da valva mitral em casos de insuficiência mitral secundária com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Relações entre a academia e a indústria
Em anos recentes, a reunião da ESC tem superado as reuniões de cardiologia dos Estados Unidos em tamanho. Porém, este é o primeiro ano com novas regras europeias limitando o patrocínio da indústria aos médicos para viagens. Será interessante ver se ou como isto afetará a participação no congresso.
A cardiologia não estaria onde está hoje sem a confluência de interesses entre os acadêmicos e a indústria. Não se pode salvar pessoas de infartos agudos do miocárdio sem stents ou trombolíticos, ou vencer a arritmia focal sem cateteres de ablação. A colaboração com a indústria nesta especialidade é necessária. Por isso, eu quero muito ver a apresentação do Professor Eugene Braunwald intitulada Academic and Industry Relations.
Nós temos um dream team para fazer a cobertura da reunião da ESC – acompanhe tudo por aqui.
Citar este artigo: Dr. Mandrola: prévia da reunião da European Society of Cardiology de 2018 - Medscape - 26 de fevereiro de 2010.
Comente