Munique — A quarta definição universal do infarto agudo do miocárdio, emitida conjuntamente pelas sociedades European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF) faz importantes atualizações em relação à definição anterior, de 2012.
Notavelmente, o documento – que foi publicado simultaneamente nos periódicos European Heart Journale Circulation, no site da European Society of Cardiology, e está sendo apresentado no congresso da ESC 2018 – diferencia claramente o infarto do miocárdio da lesão miocárdica.
"O mais importante é a atualização do termo 'lesão miocárdica'", disse o professor Dr. Kristian Thygesen, do Aarhus Universitetshospital, na Dinamarca, um dos três diretores dos comitês de redação, em entrevista ao Medscape.
"Isso decorre do aumento do uso da troponina, especialmente da troponina de alta sensibilidade, cuja utilização agora é comum"na Europa, no Canadá, nos Estados Unidos e em outros locais, e que pode detectar melhor minúsculas lesões nas células do músculo cardíaco.
Nesta nova definição, "pacientes com altos níveis séricos de troponina, mas sem quadro clínico de isquemia, são classificados como apresentando 'lesão miocárdica'", explicou o seu colega de direção dos comitês, Dr. Joseph S. Alpert, do University of Arizona College of Medicine, em Tucson (EUA), em um editorial no periódico American Journal of Medicine.
O diagnóstico do infarto do miocárdio exige tanto um "aumento sérico da troponina junto com evidências clínicas de isquemia", quanto padrões de isquemia no eletrocardiograma (ECG), observou o editorialista.
A nova definição universal de infarto do miocárdio atualizou as descrições dos tipos 1, 2, 3, 4 e 5, e contempla outros aspectos do infarto do miocárdio, inclusive o papel cada vez mais importante dos exames de imagem.
O documento também vai além do escopo da versão anterior, contendo seções sobre síndrome de Takotsubo, infarto do miocárdio com artérias coronárias desobstruídas, doença renal crônica, fibrilação atrial, perspectivas regulatórias e infarto do miocárdio silencioso ou não reconhecido.
"A quarta definição universal do infarto do miocárdio tem sido aguardada e fornece muito mais pormenores do que suas predecessoras", disse por e-mail ao Medscape o porta-voz da American Heart Association Dr. Richard Becker, cardiologista e diretor do University of Cincinnati Heart, Lung, and Vascular Institute em Ohio, que não participou da redação do documento.
"Especificamente, há uma ênfase muito maior na diferenciação entre a lesão do miocárdio, o aumento da troponina por causas variadas e o infarto do miocárdio, de acordo com as evidências definitivas das doenças subjacentes e dos exames clínicos e complementares".
Mudanças da definição do infarto do miocárdio "merecem atenção"
De acordo com Dr. Alpert, as atualizações da antiga definição do infarto do miocárdio "merecem atenção" dos médicos que tratam de pacientes que podem ter lesão miocárdica ou infarto agudo do miocárdio. Um ponto importante é que todos os pacientes com aumento dos níveis séricos de troponina têm lesão miocárdica, mas somente os pacientes com lesão miocárdica e quadro clínico de isquemia têm infarto do miocárdio, reiterou o Dr. Alpert.
O documento define os cinco subtipos de infarto do miocárdio como:
Tipo 1: decorrente da ruptura da placa aterosclerótica com subsequente trombose da artéria coronária; os pacientes podem ter um infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST ou sem supradesnível do segmento ST, e geralmente são tratados com antiagregantes plaquetários e implante de derivação (stent) coronariana no local da lesão responsável;
Tipo 2: decorrente de isquemia (privação de oxigênio) sem ruptura de placa; por exemplo, o paciente pode ter hipotensão (diminuição do aporte de oxigênio ao miocárdio) ou taquiarritmia (aumento da demanda de oxigênio do miocárdio);
Tipo 3: clássico (como elevação típica do segmento ST pelo eletrocardiograma), mas sem resultados de dosagem da troponina sérica;
Tipo 4: no contexto de uma intervenção coronária percutânea no laboratório de cateterismo; e
Tipo 5: no momento da cirurgia de revascularização miocárdica.
"Você pode ter lesão miocárdica e liberação de troponina" que pode ser detectada pelos testes de alta sensibilidade de dosagem da troponina se houver doença renal ou mesmo se o paciente for atleta (por exemplo, corredor), o que "certamente não configura infarto do miocárdio", enfatizou o Dr. Thygesen.
Outros quadros que podem causar lesão miocárdica e aumento da troponina são infecção, sepse e cirurgia cardíaca. No entanto, os médicos não devem ignorar a lesão do miocárdio, pois muitos estudos mostram que isso está associado a pior prognóstico, acrescentou.
Diferenciar a lesão miocárdica e o infarto do miocárdio tipo 2, disse o Dr. Becker, é importante em vários quadros clínicos comuns, como a sepse e a urgência hipertensiva, e após um trauma.
"Em cada caso", disse o porta-voz, "o aumento da troponina pode dar origem a tratamentos não comprovados ou potencialmente deletérios – especificamente a anticoagulação ou a terapia antiplaquetária dupla. A realização de exames subsequentes, como a angiografia coronariana (e o cateterismo) também pode ser feita sem evidências robustas de algum benefício".
Em um comunicado, o terceiro diretor da equipe de redação do novo documento, Dr. Harvey D. White, do Auckland City Hospital, na Nova Zelândia, observou que: "No documento de consenso ampliamos a seção sobre infarto do miocárdio tipo 2 e incluímos três números para ajudar os médicos a fazerem o diagnóstico correto".
Atualizando os códigos do CID-10
O conceito de subtipos de infarto do miocárdio foi introduzido em 2007, mas isso só foi incorporado aos códigos do sistema de Classificação Internacional de Doenças (CID) em outubro de 2017, como descrito no editorial escrito por Dr. Abhinav Goyal e colaboradores no periódico Circulation.
"É de considerável interesse que todos os cinco subtipos de infarto do miocárdio e de lesão miocárdica não isquêmica seus respectivos códigos constem na 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças para fins de faturamento e epidemiologia", observou o Dr. Alpert.
Segundo o Dr. Becker, essa quarta definição universal de infarto do miocárdio oferece a oportunidade de encaixar diferentes tipos de infarto do miocárdio nos códigos mais específicos da CID-10.
"A incorporação do infarto do miocárdio do tipo 2 nos códigos da CID", observou o Dr. White, "é mais um passo para o reconhecimento preciso das diferentes apresentações do infarto agudo do miocárdio ou da lesão miocárdica, seguido do tratamento indicado".
O Dr. White espera que "o código de lesão miocárdica seja acrescentado à CID no ano que vem".
As declarações de conflitos de interesse estão disponíveis no artigo.
Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2018. Apresentado na segunda-feira, 27 de agosto de 2018.
Circulation. Publicado on-line em 1º de janeiro de 2018. Artigo
Eur Heart J. Publicado on-line em 25 de agosto de 2018. Artigo
Am J Med. Publicado on-line em 11 de agosto de 2018. Artigo
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Citar este artigo: Quarta definição universal separa infarto do miocárdio da lesão miocárdica - Medscape - 30 de agosto de 2018.
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