Munique recebe milhares de médicos de 26 a 29 de agosto no congresso a European Society of Cardiology (ESC) de 2018, para dividir histórias, contar experiências e, principalmente, fomentar o aprendizado e conhecer as novidades dos estudos mais recentes.
Os Late Breaking Clinical Trials desta edição estão divididos em Hot Line Sessions(algumas criando novas visões para estudos já apresentados) e Late Breaking Sessions temáticas. Uma sessão temática inteira foi dedicada a implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI), com os registros 5 Year Clinical Outcome and Valve Durability After Transcatheter Aortic Valve Implantation in High Risk Patients (FRANCE-2) e Patients at Low Risk Undergoing Isolated Interventional or Surgical Aortic Valve Implantation: in hospital data andone-year results from the German Aortic Valve Registry (GARY) mostrando a migração do perfil do paciente de alto risco para o paciente de mais baixo risco. Na mesma mesa o estudo Transcatheter aortic valve replacement for patients with severe aortic stenosis who are at low risk for mortality: results from the prospective multicenter LRT clinical trial (LRT) oferece a atualização dos resultados parciais (favoráveis) apresentados no congresso CRT 18. O estudo contou com o comparativo utilizando correção de propensão entre a coorte dos pacientes de baixo risco que foram submetidos a cirurgia, escore STS < ou = 3. Também foi incluído um braço de portadores de válvula aórtica bicúspide, pouco explorada nos anteriores. Um estudo que me chamou a atenção pela originalidade é o TAVI-PM, uma avaliação post mortem da durabilidade de TAVI, apresentado pelo Dr. Mahir Karakas.
O estudo Febuxostat for cerebral and cardiorenovascular events prevention study (FREED) avalia se o controle do ácido úrico sérico pode prevenir eventos. Pacientes incluídos eram idosos em alto risco de eventos cerebrais ou cardiorenovasculares, com uricemia entre 7 mg/dL e 9 mg/dL, com seguimento previsto de três anos.
O estudo Drug coated vs drug eluted stents in small vessel interventions (BASKET SMALL 2) oferece uma nova forma de tratamento para vasos de pequeno calibre (< 3 mm de diâmetro). Com desfechos primários duros e seguimento de um ano, a hipótese é a não inferioridade do balão recoberto com drogas em relação ao stent farmacológico.
A área de síndromes coronarianas agudas também será bem representada. O estudo Early vs deferred invasive examination and treatment of patients with non st segment elevation acute coronary syndrome (VERDICT) também promete comparar estratégias no diagnóstico e no tratamento de síndrome coronariana. O estudo High Steacs (High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients With Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Trial) avalia a implementação de uma nova forma de dosagem de troponina I ultrassensível em 48 mil pacientes. Registros como o ACCA-EAPCI, o FAST-MI e o SWEDEHEART vão mostrar o tratamento no mundo real de IAM com SST.
Temas "órfãos" também serão lembrados em 2018: uma abordagem de desospitalização mais precoce foi testada em pacientes com endocardite no estudo Partial oral treatment of left-sided infectious endocarditis (POET). Pacientes com endocardite em válvula aórtica ou mitral causada por estafilococos, estreptococos ou enterococos foram randomizados entre tratamento parenteral por todo o período ou troca por medicação oral guiada pelo antibiograma após 10 dias do tratamento parenteral. O seguimento foi de 10 meses em cerca de 400 pacientes.
O Aortic Irbesartan Marfan Study (AIMS) foi iniciado pela British Heart Foundation com previsão de encerramento em março de 2018. Os resultados são esperados e a hipótese é de que irbesartana (testada nas doses de 150 mg ou 300 mg ao dia) permita menor progressão de dilatação de raiz da aorta contra placebo. Também estão inclusos pacientes a partir de seis anos de idade (população geralmente excluída da maioria dos estudos clínicos, e um alento aos cardiopediatras).
Os eletrofisiologistas recebem mais informação do estudo CABANA (Quality of life in the cateter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation), que abordou a qualidade de vida, e não mais desfechos duros. É bom lembrar que o CABANA foi criticado após sua apresentação no congresso HRS pelo resultado como intenção de tratar negativo, apesar de um resultado benéfico do grupo que efetivamente recebeu ablação. Talvez mais informações possam clarear os resultados.
O estudo APAF-CRT avalia estratégias para controle de sintomas de fibrilação atrial (FA): em um braço o tratamento clínico de portadores de FA permanente (sem sucesso em ablação ou sem perspectiva para tal), sintomáticos, QRS estreito e pelo menos uma hospitalização por fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca no último ano. No outro braço (intervenção), implante de ressincronizador cardíaco associado a ablação do nó AV. Apesar de aparentemente na contramão dos recentes estudos (CASTLE-AF, AATAC-AF e CABANA), a estratégia de controle de frequência pode ser a opção para pacientes com átrio maior, ou nos quais a ablação de FA pode ser contraindicada ou de alto risco. Ao todo com mais de 1800 pacientes, os desfechos primários são compostos por mortalidade por insuficiência cardíaca (IC), internações e piora de IC.
Desde 2017 Gregory Lip cunhou o termo Atrial fibrilation Better Care Pathway para um conjunto de integrações de medidas como cuidado na anticoagulação (A), controle de sintomas (B) e comorbidades (C). A expectativa é de que no estudo Improved outcomes by integrated Anticoagulated patients with Atrial fibrilllation using the simple ABC Pathway ele demonstre o quanto os pacientes foram impactados por uma abordagem multifacetada da doença . Também teremos a apresentação de Koenig sobre mortalidade intrahospitalar de arritmias atriais (In-hospital mortality of atrial arrhythmias ) e também uma de LENNERZ sobre interferência eletromagnética em dispositivos implantáveis (Security bodyscanners and electromagnetic interference with cardiac implantable devices: a cross-sectional study). Esta última coincide com um movimento mundial a favor da avaliação de risco para portadores de dispositivos implantados baseados em evidência.
Registros como o EORP-AF (fibrilação atrial e prescrição de anticoagulantes na Europa) e o ELECTRa (infecção local ou sistêmica de dispositivos implantáveis) também prometem novidades. O EUROASPIRE e o EORP VHD II serão focados, respectivamente em mudanças de estilo de vida em coronariopatas e doença valvular (tratamento contemporâneo). O estudo VISION vai avaliar o risco de eventos vasculares após cirurgia não cardíaca em pacientes com mais de 45 anos. A população expressiva (40 mil pacientes) será acompanhada por um ano, com dosagem de troponina pós-operatória imediata e acompanhamento dos que apresentaram FA no pós-operatório em relação ao risco tardio de acidente vascular cerebral (AVC). O estudo CLARIFY propõe um escore de risco para prever eventos em portadores de doença arterial coronariana estável.
Na sala de insuficiência cardíaca teremos os resultados de um ano do implante de dispositivo interatrial para alívio de pressão em átrio esquerdo, um paliativo para pacientes com insuficiência cardíaca (REDUCE LAP HF-1). O estudo PROMIS-HFpEF vai buscar evidência de lesão microvascular na insuficiência cardíaca de função preservada. O antagonista parcial oral neladenoson bianalato será apresentado nessa seção, bem como estratégias de otimização do fluxo de atendimento ao ao paciente com IC (PACT-HF) e uma estratégia de detecção de FA utilizando holter ou loop recorder de 48h pós acidente vascular cerebral.
As doenças vasculares serão abordadas no MARINER, com cerca de 12 mil pacientes, comparando o uso de rivaroxabana (7,5 mg ou 10 mg ao dia) com placebo para evitar trombose venosa profunda pós alta hospitalar. Os pacientes estiveram internados entre três e 10 dias e devem ter perfil de alto risco para trombose venosa. Outro é o esperado Study to Assess the Efficacy and Safety of Enteric-Coated Acetylsalicylic Acid in Patients at Moderate Risk of Cardiovascular Disease(ARRIVE). Com também 12500 pacientes de alto risco cardiovascular, com desfechos significativos, tentando reinserir o AAS no contexto de prevenção primária.
O estudo CAMELLIA-TIMI 61 estuda a lorcaserina, um medicamento anorexígeno, como estratégia de combate a obesidade. Ao todo 12 mil pacientes com IMC igual ou maior que 27 kg/m2 e risco cardiovascular elevado foram submetidos a acompanhamento médio de três a quatro anos, com desfechos cardiovasculares compostos como morte cardiovascular, infarto ou AVC.
Alguns velhos conhecidos serão revisitados e atualizados, na sessão de Clinical Trials Updates. Quem perdeu ou ficou com vontade de mais informações sobre CABANA, ASCOT, ASCT-1, CANTOS, COMPASS, MANAGE ou TRICS III poderá se satisfazer no dia 26 pela manhã. O estudo CLARIFY, um registro multinacional de pacientes com doença coronária estável sugere que dor torácica, mesmo em pacientes sem identificação de isquemia em métodos diagnósticos, foi um marcador de eventos coronarianos.
O ESC 2018 terá também uma mesa inteira sobre estudos em telemedicina, envolvendo ressonância magnética (RM-ALONE), insuficiência cardíaca (TIM-HF II) e arritmias (DIGITAL-AF e REMOTE CIED), mostrando que a interação médico-máquina-paciente vai estar cada vez mais presente na prática.
O uso racional da imagem em cardiologia em doença coronariana estável será abordado pelo SCOT-HEART trial (uso da TC de coração na avaliação do risco de eventos em pacientes com doença coronariana estável). O estudo CREDENCE compara angiotomorafia com perfusão miocárdica – o antigo debate de anatomia ou função –, que de forma diferente também é abordado por estudo na mesma mesa, apresentado por HAUSLEITER, sobre o uso de FFRCT pelo registro The Heartflow Advance. O registro PROTECTION VI mostrará a exposição à radiação média a que os pacientes foram expostos em 2017, enquanto os resultados do registro SPINS vai mostrar a realização de RMN com estresse nos Estados Unidos.
Os Drs. Patric Serruys, Robert Burnes e Marco Roffi coordenam uma mesa de estudos em intervenção cardíaca. Os dados do estudo FUTURE serão atualizados (FFR como guia para tratamento de lesões relevantes), bem como o estudo CULPRIT SHOCK( resultados de um ano em duas formas de tratamento de pacientes coronariopatas em choque cardiogênico pós IAM – lesão culpada ou revascularização completas), e a segurança do acesso transrradial com uso de bivalirudina (estudo MATRIX Trial).
Após o sucesso e difusão mundial da TAVI, o registro TMVR mostra os resultados de implante de válvula mitral por cateter em pacientes graves. O FRANCE_TAVR debate a terapia antitrombótica após implante de TAVR, e o estudo Canadian SCAD Study acompanhou uma coorte de pacientes com dissecção espontânea de coronárias em busca de fatores precipitantes e avaliação da história natural em diversos centros nos EUA e no Canadá. A proposta eram 750 pacientes acompanhados por seis anos. Então vamos aguardar novidades interessantes. O tema continua no dia 28 (com um brasileiro, o Dr. Alexandre Abizaid, entre os speakers) com novos estudos dos stents bioabsorvíveis (ISAR-ABsorb, BIOSCIENCE e European ABSORB). O estudo SCAAR (estudo sueco que põe em dúvida o benefício do pré-tratamento com clopidogrel no IAM com supradesnível de segmento ST) também terá um lugar especial nesse congresso. Será que estamos seguindo "intuição biológica" sem embasamento adequado?
O estudo Ewolution oferece uma visão mais próxima do "mundo real" no uso do oclusor de apêndice atrial esquerdo, com pacientes com CHADS2VASC mais elevados, e uma população de médicos mais heterogênea.
Os inibidores SGLT1 terão seus pecados desnudados, em uma coorte de eventos adversos graves apresentados por Peter Ueda no dia 25. Para controle de hipercolesterolemia teremos o CLEAR Harmony (acido bempedoico em LDL elevado a despeito de uso máximo de estatinas) e o SAIT (imunoterapia específica anti-PCSK9).
Estes são todos os principais trabalhos anunciados no ESC. Esperamos ainda mais, e continue conosco na cobertura do ESC 2018 no Medscape em português.
Citar este artigo: O que esperar do ESC 2018 - Medscape - 23 de agosto de 2018.
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