COMENTÁRIO

A cardiogeriatria e a prática clínica

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

17 de agosto de 2018

Dr. Mauricio Wajngarten

A cardiogeriatria desenvolveu-se em nosso meio a partir de 1982. Na década de 90 ganhou impulso na Sociedade Brasileira de Cardiologia com o grupo de estudos em cardiogeriatria (GEBRAC), que depois tornou-se um departamento (DECAGE) com repercussão marcante em nosso meio.

A evolução da cardiogeriatria nos Estados Unidos foi recentemente destacada em artigo do Journal of the American College of Cardiology (JACC)[1]. A discussão foi inicialmente marcada pela pergunta "Praticamos cardiologia geriátrica? Sim e Não", feita em 1997 pelo então editor-chefe do JACC , William Parmley[2]. Em 2006 a pioneira Society of Geriatric Cardiology (da qual vários brasileiros participaram como diretores) foi dissolvida. Porém, em 2011, o mesmo núcleo criou o Setor de Cardiogeriatria do American College of Cardiology, que agora, em 2018, ganha maior espaço.

Lakatta[3] considera o distúrbio cardiovascular celular e molecular associado ao envelhecimento como uma doença. Embora não cause sintomas clínicos, seria o fator de risco dominante para o aparecimento das afecções cardiovasculares.

Com o envelhecimento populacional pode-se antever uma verdadeira avalanche de idosos com doença cardiovascular (DCV), que deverá impor enormes custos econômicos e sociais. Torna-se, portanto, oportuna uma breve revisão sobre o impacto da cardiogeriatria na pratica clínica.

Peculiaridades diagnósticas[4,5]

Atender a um idoso é desafiador, pois exige amplo conhecimento e muita sensibilidade. O envelhecimento "bem-sucedido" é multidimensional, pois abrange as funções física, cognitiva, social e emocional. As doenças cardiovasculares podem afetar esses três domínios. Assim, é fundamental a avaliação em múltiplos domínios, de tal modo que permita identificar corretamente e quantificar, por exemplo, distúrbios de humor, cognição, sono, atividade sexual, nutrição, bem como isolamento social, e fragilidade e dependência, entre outros.

A peculiaridade de comportamentos dificulta diagnósticos. Ela é causada por alterações próprias do envelhecimento, manifestações atípicas das doenças e pela frequente concomitância de várias doenças (comorbidades).

As principais síndromes cardiovasculares frequentemente têm apresentação clínica diferente. A doença coronária, por exemplo, apresenta dor torácica em menos da metade dos pacientes, enquanto frequentemente condições não cardíacas podem causá-la. Dispneia, fadiga e fraqueza da insuficiência cardíaca podem ser minimizadas pela autolimitação às atividades físicas, enquanto edema de membros inferiores podem ter causas não cardíacas. As arritmias frequentemente estão dissociadas de queixas comuns de palpitações ou tonturas. Vale lembrar a dificuldade no diagnóstico da fibrilação atrial (FA) silenciosa ou assintomática, relativamente frequente[6]. Síncopes são comuns e exigem a obtenção de uma história clínica detalhada.

Na anamnese frequentemente, surgem dificuldades de comunicação que prejudicam a troca de informações entre o paciente e o profissional da saúde. A informação sobre medicações usadas e a adesão é muito importante, mas frequentemente é imprecisa.

Ao exame físico deve-se aferir a pressão arterial nos quatro membros e em posição ortostática, quando possível. Cerca de 20% dos idosos apresentam hipotensão ortostática que pode provocar sintomas e eventos indesejados quando utilizados medicamentos que reduzem a pressão arterial. Sopros causados por alterações valvares sem repercussão são comuns e, por outro lado, sopros por reais doenças valvares podem ter características menos típicas do que em pacientes mais jovens. Achados de ausculta pulmonar, como estertores, podem ter causa cardíaca, pulmonar ou ambas. Fígado palpável pode ser causado por alterações da morfologia tóraco-abdominal e não por real hepatomegalia.

Os exames complementares assumem, diante das dificuldades expostas, um papel importante. Porém, apresentam problemas de realização e interpretação. De modo geral, perdem especificidade, devido a alterações próprias da idade e comorbidades. Aliás, embora os critérios de interpretação de exames não se alterem com o envelhecimento, a definição de padrões de normalidade para os mais velhos é relativamente frágil.

A avaliação laboratorial auxilia na identificação de comorbidades que podem ser fatores predisponentes para doenças cardiovasculares, bem como precipitantes de descompensações e eventos, como anemia, diabetes, e disfunções tireoidianas, por exemplo.

A radiografia do tórax apresenta baixa sensibilidade e especificidade. A redução do diâmetro lateral do tórax, comum nas idosas, pode sugerir erroneamente uma cardiomegalia.

O eletrocardiograma frequentemente pode apresentar extrassistolia, alongamento do intervalo PR e bloqueios de ramo, sem maior significado clínico. A sensibilidade para o diagnóstico de sobrecargas de câmaras tende a ser reduzida. São comuns alterações da repolarização ventricular relacionadas a medicamentos e a comorbidades.

O holter mostra extrassistolia em mais de 20% dos idosos sadios, sendo comum a dissociação entre sintomas e arritmias observadas. Nos pacientes sintomáticos, uma opção interessante é o monitor de eventos cardíacos (Looper), pois possibilita uma monitorização prolongada.

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) pode trazer subsídios no diagnóstico e no controle terapêutico da hipertensão arterial. Aceitam-se os mesmos valores de normalidade da MAPA adotados para os adultos não idosos. A pressão de pulso aumentada e a elevação abrupta de pressão arterial matutina, comuns nos idosos, relacionam-se a aumento do risco cardiovascular.

O teste ergométrico pode ser inviabilizado por instabilidade postural, redução da mobilidade, incapacidade cognitiva, comorbidades, pouca familiaridade com o ergômetro, medo, e ansiedade. Falta de motivação pode dificultar a realização do teste. O uso de medicamentos ou a presença de alterações eletrocardiográficas em repouso são comuns, e podem dificultar a interpretação do exame. A prevalência do teste de esforço falso-negativo aumenta com a idade, reflexo da maior prevalência de doença arterial coronariana nesta população. A prevalência de falso-positivo é elevada devido à presença de outras condições comuns como a hipertensão arterial, por exemplo. O exame, apesar destas limitações, é útil e relativamente seguro para o idoso, devendo se dar preferência para protocolos de exercício com incrementos graduais de carga.

Os testes farmacológicos associados à imagem, como cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiografia de estresse e ressonância magnética do coração são indicados diante da dificuldade na realização do exercício. Outra indicação para tais testes é a frequente presença de alterações no eletrocardiograma de repouso, como hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo e arritmias, que tornam a interpretação do teste ergométrico inconclusiva ou impossível.

O ecocardiograma transtorácico é um exame não invasivo extremamente útil na medida em que fornece subsídios anatômicos e funcionais que complementam o raciocínio clínico. Nos idosos, a aquisição de imagens pode ser dificultada por deformidades da caixa torácica ou por doenças pulmonares crônicas, e a análise da função ventricular pode estar comprometida pela concomitância de fibrilação atrial. O diagnóstico da disfunção sistólica do VE é estabelecido pela fração de ejeção com valores inferiores a 45%. Na disfunção diastólica, o estudo com Doppler tem sido empregado, com análises do padrão de enchimento diastólico do VE. Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, os critérios incluem evidências ecocardiográficas de anormalidades no padrão de enchimento do ventrículo esquerdo que devem ser devidamente diferenciadas daquelas observadas no envelhecimento normal. Diversos índices e técnicas ecocardiográficas recentes têm sido empregadas para refinar a avaliação como o cálculo do strain[7].

A angiotomocoronariografia pode ser útil para descarte do diagnóstico de síndromes coronárias agudas. Na doença crônica estável, pode ser útil no esclarecimento de casos com discordância entre dados clínicos e/ou exames subsidiários. Deve-se ressaltar que, com o envelhecimento, ocorre um aumento da calcificação nas artérias coronárias. Em consequência, tem sido proposto nível de corte do escore de cálcio maior do que os adotados nos mais jovens para a avaliação do risco em idosos. A maior calcificação das artérias coronárias pode provocar uma hiperestimação dos graus de obstrução e exageros na indicação de procedimentos invasivos. Recentemente, a análise da calcificação da valva aórtica tem sido utilizada para avaliação de estenoses com baixos gradientes[8].

A cinecoronariografia deve ter as mesmas indicações dos pacientes mais jovens, porém acarreta riscos maiores nos idosos, independentemente da presença de outras comorbidades. Merece atenção, assim como para todos os exames que utilizam contraste, a disfunção renal induzida por contraste especialmente nos pacientes com mais de 75 anos, diabéticos ou com insuficiência cardíaca.   

Peculiaridades terapêuticas[4,9,10]

Novas terapias, como substituição valvar aórtica transcateter, anticoagulantes orais diretos, e dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca, são direcionadas para condições que afetam especialmente idosos, como estenose aórtica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e fibrilação atrial.

No tratamento do idoso ganham prioridade o doente em relação à doença, e o controle dela em relação à cura. É essencial conhecer profundamente a doença, o doente e o tratamento: a doença cardiovascular é frequente, e mesmo quando tem poucas manifestações eleva riscos. O doente idoso apresenta comorbidades e alta vulnerabilidade biopsicossocial; os tratamentos são mais suscetíveis a efeitos indesejados.

Devido à frequente falta de evidências, as condutas devem ser individualizadas. As decisões devem ser compartilhadas, considerando a relação risco/benefício e a expectativa de vida. No idoso, a indicação de tratamentos exige mais cautela, as metas deles são menos precisas, porém, sonegá-los apenas devido à idade implica omissão[11].

As orientações sobre mudanças no estilo de vida são recomendadas, assim como nos mais jovens. Porém, elas também podem causar efeitos indesejados, especialmente se forem mal-entendidas e mal aplicadas. Mudar hábitos antigos merece atenção.

Os tratamentos farmacológicos devem: priorizar condições e restringir o número de medicamentos; simplificar a posologia; avaliar e estimular a adesão – insatisfatória até na prevenção secundária após infarto agudo do miocárdio; orientar sobre os problemas da automedicação; considerar as modificações na farmacologia relacionadas à idade que, de modo geral, recomendam redução de doses; e avaliar as possíveis interações entre fármacos, pois é comum a polifarmácia. Os critérios de Beers, informalmente conhecidos como a Lista de Beers, são referência sobre a segurança da prescrição de medicamentos para os idosos[12].

Nos Estados Unidos, mais de um terço dos atendimentos de urgência devido a efeitos adversos de drogas se dá entre maiores de 65 anos e resultam na hospitalização de mais de 40% dos casos, frequência que vem se elevando com o tempo. Desses atendimentos, quase 60% foram relacionados ao uso de anticoagulantes, agentes anti-diabéticos e analgésicos opioides[13].

Os tratamentos intervencionistas, inclusive os mais recentes, devem ter indicação criteriosa, com a participação de "heart-teams", e ser realizados por equipes experientes e capacitadas, pois apresentam complicações mais frequentes e mais graves.

Conclusão

Os idosos têm comportamentos muito heterogêneos. Os pacientes que encontramos na vida real, com várias doenças concomitantes, são pouco representados nos grandes ensaios clínicos que norteiam as recomendações nas diretrizes. Assim, a aplicação delas nos mais velhos torna-se limitada[14]. Elas servem apenas para nortear aspectos gerais das condutas. Quase sempre é necessária a individualização, obedecendo às nuances encontradas em cada paciente. Os limites entre atingir os objetivos desejados ou provocar iatrogenia são tênues. Contudo, a idade por si não justifica a sonegação de tratamentos.

A saúde cardiovascular é essencial, mas é apenas uma parte do bem-estar do indivíduo. De que vale anticoagular um idoso com fibrilação atrial sem conhecer características do cuidador dele e de fatores ambientais que possam influir nos resultados do tratamento? Infelizmente, tais aspectos são minimamente considerados pelas diretrizes.

A rigor, devido à transição demográfica, todos os profissionais de saúde devem estar familiarizados com a "cultura geriátrica", inclusive o cardiologista. A maior divulgação dessa cultura no meio cardiológico, por meio da cardiogeriatria, deverá aprimorar sensivelmente a prática clínica.

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