COMENTÁRIO

COMPASS: apesar dos bons resultados da associação de rivaroxabana e AAS, estratégia ainda tem uso tímido na prática clínica

Dr. Bruno Valdigem; Dra. Lilia Nigro Maia

Notificação

10 de setembro de 2018

Colaboração Editorial

Medscape &

Dr. Bruno Valdigem: Olá! Sou Bruno Valdigem para o Medscape em português e estou aqui com a Dra. Lilia Nigro Maia. Lilia, obrigado por ter vindo. Tudo bem?

Dra. Lilia Nigro Maia: Tudo bem!

Dr. Bruno Valdigem: Vocês fizeram no segundo dia do congresso da SOCESP, muito interessante inclusive, uma mistura de aula com hands on, embasado no estudo COMPASS. Vocês simularam uma consulta com um paciente. Até um paciente muito esclarecido, diga-se de passagem.

Dra. Lilia Nigro Maia: Meu marido, diga-se de passagem!
Dr. Bruno Valdigem: Isso também. E vocês conseguiram simular uma consulta. Isso foi extremamente interessante. De onde surgiu a ideia?

Dra. Lilia Nigro Maia: Nós sempre fizemos esses eventos de análise dos principais estudos que tiveram repercussão nos últimos anos para avaliar no congresso. Só que nós percebemos que, para a grande maioria dos congressistas, o que interessa não é a analise crítica do estudo. Não é avaliar se o estudo tem poder estatístico, se o estudo foi interrompido precocemente, se ele poderia ter sido, qual que é o intervalo de confiança. Esse tipo de análise para o congressista, em geral, não é de muito interesse, e o que ele gostaria de saber é: "o que eu faço com esse dado? Eu posso usar? Posso aplicar amanhã? Esse estudo COMPASS avaliou o quê? Bem, é um anticoagulante, mas eu já conhecia esse medicamento. O que esse estudo tem de diferente? Ah, entendi. Ele vai usar este anticoagulante associado a AAS em um paciente que tenha a doença arterial coronária. Sei! Tá!"

Então nós simulamos um caso de um paciente que preenchesse exatamente os critérios do paciente COMPASS. Um paciente que tinha doença arterial coronária associada a doença coronária periférica. Nós colocamos esse cenário, apresentamos o estudo COMPASS e perguntamos à plateia: vocês usaria esse remédio nesse paciente? E surpreendentemente, a pesar de termos mostrado a robustez dos dados e a confiabilidade do estudo, apenas cerca de 60% responderam que sim e mais de 40% responderam que não. Então tivemos a oportunidade de perceber quais são as razões pela qual uma determinada medicação que foi comprovada no estudo não é incorporada na prática clínica. Quais são os medos? Com o anticoagulante você tira o médico da zona de conforto. O paciente estava em uma situação crônica, mas estava relativamente bem, estável, esse era o caso apresentado. Por que dar um remédio que pode sangrar, e que é caro, em nome de uma coisa abstrata, que é a redução de morte? Se o doente amanhã tiver um sangramento, ele vai me questionar: por que a senhora foi mexer no meu remédio, sendo que eu estava bem? Então tivemos a oportunidade de ter esse feedback ali, ao vivo e em cores, e pudemos então tirar as dúvidas dos congressistas.

Dr. Bruno Valdigem: Bom, saindo do papel para a prática. O COMPASS avaliou o quê?

Dra. Lilia Nigro Maia: O estudo COMPASS avaliou se haveria benefício de associar o ácido acetilsalicílico (AAS), que já é utilizado, à rivaroxabana. Haviam três braços: um braço avaliava a associação de AAS com rivaroxabana em baixa dose. O outro usava só rivaroxabana em uma dose maior sozinha e comparava ela com AAS, e o terceiro braço fazia o tratamento tradicional, que seria usar só AAS nesse paciente com indicação, tanto o doente que tem a doença arterial coronária quanto aquele que tem doença arterial periférica. Então foram testados os três cenários, foi avaliada a adesão, e foi feito também o estudo que tem um modelo fatorial parcial. Isso significa que, ao mesmo tempo em que foram feitas estas três comparações, era possível avaliar se usava o pantoprazol versus placebo, para avaliar se o uso do pantoprazol poderia reduzir eventos ou até aumentar. E quando que se usa este estudo fatorial? Quando se tem alguma pergunta com relevância clínica, mas sem interesse comercial. E foi feito isso. Foram, então, seis cenários: o paciente poderia estar em um destes três braços – AAS com o rivaroxabana, rivaroxabana sozinha e AAS sozinha – e dentro de cada um destes três braços ele poderia estar usando o pantoprazol ou não.

O estudo foi planejado para ter um segmento de três a quatro anos, e eram esperados 2.200 eventos. Só que quando chegou em fevereiro de 2017 o estudo foi suspenso por eficácia, uma coisa muito difícil de acontecer. E por que se suspende um estudo por eficácia? Porque já se comprovou o benefício daquilo que se está estudando. Qual foi o braço que teve eficácia? O da associação da rivaroxabana com o AAS. Mostrou-se a eficácia. Você concorda que seria antiético continuar com os outros dois braços, com os pacientes participando e usando um remédio que é inferior, sendo que o outro é superior? Então, o estudo foi interrompido por eficácia.

Dr. Bruno Valdigem: Perfeito. Então esse estudo teve resultado extremamente positivo.

Dra. Lilia Nigro Maia: Muito positivo.

Dr. Bruno Valdigem: E, teoricamente, uma droga que é de fácil posologia, de adesão adequada. Agora me diga, o que vocês encontraram de mais surpreendente neste exercício que fizeram?

Dra. Lilia Nigro Maia: Nós observamos o seguinte: em primeiro lugar, acho que a varfarina trouxe meio que um medo, que foi passado para os novos anticoagulantes, apesar de o médico sabe racionalmente que esses novos anticoagulantes sangram muito menos. Ainda assim eles têm medo da classe farmacológica anticoagulante. Existe aquela espécie de estigma. Anticoagulante sangra. É, talvez, uma coisa muito mais emocional. Nós questionávamos a plateia: por que não usar o medicamento que reduz o evento duro? Ele não está reduzindo a chance do paciente operar ou não, do paciente permanecer mais tempo hospitalizado ou não, nós estamos falando que o remédio reduz morte. O remédio reduz AVC, que tem uma consequência muito ruim. Imagina ter uma sequela de um AVC ou morrer de um AVC? Esse estudo reduz o risco de acontecer. E o máximo que pode acontecer de errado é o paciente ter um sangramento gastrointestinal. Porque os novos anticoagulantes não aumentam o risco de sangramento fatal e nem de sangramento intracraniano, que é o grande temor. Mesmo assim houve resistência na plateia. Foi isso que percebemos.

Dr. Bruno Valdigem: É isso que você comentou antes. Talvez seja uma questão de ajustar a zona de conforto para abranger os novos anticoagulantes.

Dra. Lilia Nigro Maia: Exatamente.

Dr. Bruno Valdigem: Bom Lilia, muito obrigado. Obrigado e até a próxima.

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....