ORLANDO, Estados Unidos — Um divertido debate sobre a metformina – se ela deve ou não continuar sendo o tratamento de primeira-linha para diabetes do tipo 2 – causou risos e gargalhadas da audiência na sessão de abertura das sessões científicas da American Diabetes Association (ADA) 2018.
Uma das médicas debatendo a questão, a Dra. Alice Cheng, da University of Toronto, em Ontario (Canadá), argumentou contra a proposta, descrevendo a metformina como “o primeiro amor da adolescência – você acredita que ele nunca acabará.” Mas então “você se dá conta de que existem muitos peixes no mar e está na hora de partir para outra.”
Ela então apresentou “cinco razões para romper com a metformina.”
Debatendo a favor da metformina, a Dra. Vanita R. Aroda, do Brigham and Williams Hospital, em Boston, Massachusetts (EUA), disse simplesmente: “a metformina tem permanecido a droga testada e aprovada como tratamento de primeira-linha,” e ela salientou várias diretrizes de diabetes, endocrinologia e de sociedades médicas provenientes de todo o mundo que declaram que o tratamento com metformina deve ser a primeira opção no tratamento desta doença.
Metformina é eficaz, barata, segura e ainda recomendada como primeira-linha
Apresentando primeiro, a Dra. Vanita expôs uma gama de slides ilustrando a história dos estudos com metformina, comprovando a eficácia, a segurança, e o fato de que o papel dela como terapia inicial é “bem estabelecido”. E, “a 4 dólares por mês”, é difícil argumentar com a parte econômica, observou ela.
Novas drogas que demonstraram benefício em estudos de função cardiovascular incluem os inibidores de SGLT-2 empagliflozina no estudo EMPA-REG OUTCOME e canagliflozina no estudo CANVAS, e os agonistas de GLP-1 liraglutida, no estudo LEADER, e semaglutida, no estudo SUSTAIN-6.
Porém, estes estudos foram conduzidos primariamente em pacientes com diabetes tipo 2 de alto risco, com doença de longa duração, e já com doença cardiovascular ou com vários fatores de risco para a mesma.
“Sendo assim, estes dados não se traduzem diretamente para 87% da nossa população” que requer tratamento de primeira-linha para o diabetes tipo 2, argumentou a Dra. Vanita.
Ela também chamou a atenção para a questão da segurança, reconhecendo que “todos sabemos do potencial para distúrbios gastrointestinais com metformina e deficiência de vitamina B12”, mas isto não se compara aos vários alertas de segurança emitidos para as novas drogas nos últimos anos, disse ela.
E muito recentemente, uma nova pesquisa demonstrou que a metformina pode ser utilizada de forma segura em pacientes com doença renal muito mais avançada do que se pensava anteriormente, acrescentou ela.
“A monoterapia com metformina deve ser iniciada no momento do diagnóstico do diabetes do tipo 2, a não ser que existam contraindicações. A metformina é eficaz, segura, e barata, além de ter a capacidade de reduzir o risco de eventos cardiovascular e morte.”
Estas foram as conclusões do mais recente ADA 2018 Standards of Care, disse a Dra. Vanita ao encerrar sua apresentação.
Cinco razões: não é possível salvar meus rins, meu coração ou minha vida
No início de sua argumentação contra a metformina como tratamento de primeira-linha a Dra. Alice frisou: “Eu adoro metformina, a comunidade de diabetes adora a metformina; de fato, no ano passado a EASD dedicou uma edição completa do periódico Diabetologia para a droga, numa espécie de carta de amor.”
Mas, comparando este relacionamento a um romance adolescente, ela então seguiu, citando todas as razões pelas quais acredita que este romance deve acabar.
Primeiro, a metformina não aborda várias das patofisiologias fundamentais do diabetes tipo 2, argumentou ela. Em segundo lugar, “ela não melhora parâmetros metabólicos tão bem quanto outras drogas”. Apesar da metformina diminuir a HbA1c, ela é razoavelmente neutra em relação a benefícios no peso, pressão arterial e lipídios, por exemplo.
A seguir, “ela não consegue salvar meus rins como outras drogas potencialmente conseguem”, observou ela, apontando para benefícios em relação à função renal vistos em vários estudos focados em resultados cardiovasculares dos novos medicamentos. E “ela não consegue salvar meu coração como as outras conseguem”.
Estudos com estas quatro novas medicações (empagliflozina, canagliflozina, liraglutida e semaglutida) têm sido capazes de demostrar proteção cardiovascular, com melhora de resultados primários da função cardiovascular agrupados, assim como alguns estudos mostraram melhora de outros resultados cardíacos, tais como hospitalização por falência cardíaca, detalhou ela.
“Estas são coisas que a metformina não pode fazer nos dias de hoje”, argumentou a Dra. Alice.
E, por último, “ela não consegue salvar minha vida como as outras conseguem”, disse ela, citando as reduções na mortalidade vistas com empagliflozina e liraglutida.
“Os números necessários para tratar (NNT) para prevenir uma morte por meio de estudos seminais em pacientes com alto risco cardiovascular são surpreendentes”, disse a Dra. Alice, mostrando que, com empagliflozina, o NNT é apenas 39 em três anos, e para liraglutida, é de 72 em 3,8 anos. Em comparação, para sinvastatina o NNT é 30 em cinco anos, e 56 em cinco anos para o anti-hipertensivo inibidor da ECA ramipril.
Apesar de a Dra. Alice reconhecer que vários dos impressionantes resultados com os novos agentes foram observados em populações de prevenção secundária (pacientes com diabetes tipo 2 de alto risco ou com doença cardiovascular existente), ela ressalta que alguns estudos do mundo real (assim como o CVD-Real) têm uma população de prevenção primária de 80%, e que “nós todos estamos aguardando ansiosamente os resultados do estudo DECLARE, de dapagliflozina em uma população de prevenção primária.”
“Estas drogas podem prevenir a morte na coorte de prevenção primária, então temos de reconsiderar se não deveríamos estar iniciando o uso delas mais cedo”, insistiu ela.
Em contraste, a metformina “não apresentou benefícios comprovados em relação à mortalidade”, concluiu.
Mas ainda podemos ser amigos…
A Dra. Alice chamou atenção, entretanto, para as diversas combinações de tratamento que incluem metformina já no mercado, incluindo algumas com as novas drogas, tais como a combinação de metformina e inibidores de SGLT-2.
“Então você já partiu para outra”, brincou ela, “mas ainda podemos ser amigos. É apenas um capítulo do passado. Mas não feche o livro, apenas vire a página.”
Na refutação, a Dra. Vanita ressaltou o voto de 50 a 50 na audiência com relação a apoiar a proposta de manter a metformina como tratamento de primeira-linha ou não, que realmente não mudou após ambos lados serem apresentados.
“Por que tanta angústia?”, questionou. A verdade, disse ela, é que “as evidências apontam fortemente para a metformina no momento.”
Respondendo, Dra. Alice insistiu na questão do custo da metformina. Enquanto é verdade que “não se pode competir com 4 dólares por mês para metformina”, a “verdadeira economia se dá com a modificação do curso da doença”, insistiu ela, ao prevenir ou reduzir, no longo prazo, as complicações micro e macrovasculares do diabetes.
“Enquanto que as melhores coisas da vida são de graça, às vezes o barato sai caro, e geralmente se tem o que se paga. Pergunte a si mesmo: que droga você recomendaria para sua mãe? E qual você recomendaria para sua sogra?”, concluiu ela.
O debate terminou em uma nota amigável, entretanto, com as duas médicas concordando que a combinação de drogas irá provavelmente se tornar padrão em breve, com mais e mais pacientes iniciando mais de uma droga concomitantemente enquanto novas evidências surgem para demostrar que este é o melhor caminho.
A Dra. Vanita Aroda é consultora para Adocia, Astra Zeneca, Novo Nordisk, Sanofi e recebeu patrocínio para pesquisa de Astra Zeneca/BMS, Calibra, Eisai, Janssen, Novo Nordisk, Sanofi, Theracos. A Dra. Alice Cheng teve vários papéis, tais como consultora e palestrante, com Abbott, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk, Sanofi, Servier, Takeda. Ela recebeu patrocínio para pesquisa de Boehringer Ingelheim e Sanofi.
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Citar este artigo: Caso de amor com a metformina: ele segue forte, ou é hora de partir para outra? - Medscape - 10 de julho de 2018.
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