Dr. Luiz Henrique Araújo: Olá, meu nome é Luiz Henrique Araújo, sou médico oncologista do Américas Oncologia. Estamos gravando aqui hoje diretamente de Chicago, da ASCO 2018, para o Medscape em português, e vamos trazer para você os principais destaques de câncer de pulmão do congresso. Estou aqui muito bem acompanhado da Dra. Eloá Brabo e do Dr. Mauro Zukin, oncologistas também do Américas Oncologia. E vamos conversar primeiramente com a Dra. Eloá. Eloá, o que que você viu no congresso de destaques em câncer de pulmão inicial?
Dra. Eloá Brabo: Acho que o estudo mais interessante foi um estudo sobre um kit de coleta de linfonodos para ser usado durante um procedimento cirúrgico com intenção curativa nos pacientes com câncer de pulmão inicial. Esse estudo foi conduzido por pesquisadores da região central do Mississipi, que é uma região com alta mortalidade de câncer de pulmão, e o resultado diferia muito de determinados centros da região. Sabe-se que o linfonodo positivo impacta negativamente a sobrevida, e a quantidade de linfonodos isolados naquela cirurgia e examinados tem um impacto positivo na cirurgia. E eles estavam com uma taxa alta de Nx, linfonodo desconhecido. Então, com a intenção de tentar melhorar esses resultados, eles criaram um kit para coleta de linfonodo. Esse kit nada mais era do que uma caixa, na qual estavam predeterminadas que cadeias deveriam ser coletadas de acordo com o sítio primário, e uma rotina de encaminhamento desse material pro laboratório de histopatologia. O que que eles viram? O estudo foi conduzido durante três anos, de 2014 a 2017. Foram realizados mais de 1.100 procedimentos cirúrgicos por 32 cirurgiões, e eles conseguiram mostrar para o grupo que utilizou esse kit um aumento na sobrevida global em três anos, de 73% do grupo que não usou para 80%, e a taxa de Nx para os pacientes submetidos à cirurgia com utilização do kit foi praticamente nula. O que, então, esse estudou mostrou? Um método absolutamente simples, acessível, barato e de fácil reprodução, com o ganho de sobrevida, ou seja, com o aumento da chance de cura dos pacientes.
Dr. Luiz Henrique Araújo: Muito interessante, Eloá. Os dados do TNM já mostravam que a amostragem linfonodal mundialmente parece ser relativamente baixa, então é um kit que vem a melhorar a qualidade da cirurgia, melhorar a qualidade do estadiamento patológico e, por conseguinte, o nosso tratamento adjuvante.
Dra. Eloá Brabo: Melhorar a chance de cura, não é mesmo?
Dr. Luiz Henrique Araújo: Exatamente. Mauro, o que que você viu nessa ASCO de destaque na doença avançada de pulmão?
2:52 Dr. Mauro Zukin: O cenário na doença avançada tem mudado e tem mudado muito rápido. Nós tínhamos os dados do pembrolizumabe, que se mostrou mais eficaz quando comparado à quimioterapia em pacientes alto-expressores de PD-L1, no estudo KEYNOTE-024, quando se avaliava pacientes com mais de 50% de expressão de PD-L1. A ASCO desse ano, mostrou na Sessão Plenária, que é a sessão mais importante do congresso, o estudo KEYNOTE-042, que avaliou o pembrolizumabe, ou seja, uma imunoterapia, versus quimioterapia em pacientes baixo-expressores de PD-L1. Foram mais de 1.200 pacientes, um estudo robusto, grande, com pacientes sem mutação de EGFR ou ALK, com câncer de pulmão não pequenas células avançado. Os resultados são impressionantes: mostram resultados de um benefício importante em sobrevida global, uma mediana de 16,7 meses versus 2,1 meses, com hazard ratio de 0,81. Estatisticamente significativo e clinicamente significativo. É preciso chamar a atenção para o fato de que 50% desses pacientes avaliados, eram alto-expressores. Talvez isso possa ter contaminado um pouco o resultado, mas o fato é que o resultado é positivo a favor de todos subgrupos, o benefício se estendeu em todos subgrupos. Já um estudo também importante, que não podemos deixar de destacar é o KEYNOTE 407, que também avaliou, agora, a imunoterapia na histologia escamosa, que ainda estava meio órfã de estudos com imunoterapia, uma vez que os estudos iniciais com a imunoterapia estratificavam a histologia escamosa. Então, os resultados de sobrevida também favorecem a combinação de imunoterapia com uma sobrevida mediana de 15,9 meses versus 11,3 meses. Esses dois estudos mostram uma nova era no tratamento do câncer de pulmão, na qual a quimioterapia era a única opção inicial. Esses estudos abrem um novo caminho, no qual a imunoterapia deve estar incluída na primeira opção de tratamento, ou sozinha ou junto com a quimioterapia, mas sempre presente. Temos aqui um novo horizonte de tratamento para os nossos pacientes.
Dr. Luiz Henrique Araújo: A exceção para isso seria, obviamente, aqueles pacientes que têm mutações "driver". Nesse caso o tratamento continua sendo a primeira-linha com as terapias de alvos moleculares. Também teve um trabalho que falou exatamente de uma opção nesse cenário, certo Mauro?
Dr. Mauro Zukin: Sim, tivemos a apresentação agora no final do dia, do estudo EMPOWER, que associava imunoterapia – no caso aqui atezolizumabe – mais a quimioterapia, e agora associando avastin. O estudo é positivo também, quando comparado com quimioterapia. Um detalhe importante é que nesse estudo 30% dos casos eram de pacientes com mutação "driver", ou seja EGFR e ALK. Nesse subgrupo, o estudo mostrou um resultado que não vimos em nenhum dos outros estudos, até porque todos esses pacientes eram excluídos. Nesse cenário de pacientes com mutação EGFR ou ALK, quando eles falham um TKI de primeira-linha, o padrão seria passar para um tratamento de quimioterapia, deixando a imunoterapia para um tratamento mais tardio. Com esse estudo, acho que abre-se uma opção para esses pacientes, para trazermos esse tratamento para uma primeira-linha.
Dr. Luiz Henrique Araújo: Então, com essa ASCO a imunoterapia passa a ser praticamente recomendada para todos os nossos pacientes no momento que você vai indicar uma quimioterapia, a não ser que haja uma contraindicação, certo?
Dr. Mauro Zukin: Sim, acho que essa foi a grande mudança dessa ASCO: imunoterapia para todo mundo, com algumas exceções. E, se você vai combinar com quimioterapia, pode ser uma situação que você possa avaliar.
Dr. Luiz Henrique Araújo: Certo. Queria aproveitar o tema da imunoterapia e destacar um trabalho que foi apresentado hoje à tarde, onde se olhava a questão do uso de corticoide. Já se sabia, do congresso mundial do ano passado, que naqueles pacientes com eventos adversos e imunorrelacionados, que usam corticoide, esse uso terapêutico do corticoide nesse cenário parece não ser deletério em termos de eficácia do tratamento. Mas um outro cenário que não tinha sido olhado são aqueles pacientes que já usavam corticoide no momento que você vai começar a imunoterapia. Hoje, um trabalho retrospectivo apresentado com duas coortes, uma do Memorial Sloan-Kettering, em Nova York, e outra do Gustav Russi, em Paris, mostrou que nos pacientes que já usavam corticoide no momento da recomendação do uso da imunoterapia em monoterapia, ou seja, o inibidor de PD-1/PD-L1, isoladamente, esse uso foi deletério. Os pacientes que estavam usando corticoide tiveram 70% a mais de chance de progressão de doença e 100% a mais de chance de óbito no período do follow-up. E o corticoide é usado no nosso dia a dia nesse cenário, os pacientes que tenham metástases cerebrais…
Dr. Mauro Zukin: DPOC descompensada…
Dra. Eloá Brabo: E a dose de coorte foi 10 mg de prednisona.
Dr. Luiz Henrique Araújo: A dose que consideramos, e que o estudou considerou, é de 10 mg diários ou mais de prednisona. Se você não tem alternativas, como no caso de edema cerebral sintomático, você deve usar o corticoide, mas se você tiver alternativas para o tratamento do DPOC, da fadiga, dos sintomas relacionados ao câncer…
Dr. Mauro Zukin: Ou da metástase cerebral.
Dr. Luiz Henrique Araújo: Ou da metástase cerebral. Principalmente aí, junto com a equipe de tratamento integral, de tratamento paliativo, o pneumologista, todos eles vão ser fundamentais para otimizar o tratamento sintomático do paciente e conseguir um melhor benefício. Quero agradecer a Eloá, agradecer o Mauro e agradecer a vocês. Continuem ligados na nossa transmissão aqui, diretamente de Chicago.
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Citar este artigo: ASCO 2018: os destaques no tratamento do câncer de pulmão - Medscape - 19 de julho de 2018.
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