Pesquisa da FioCruz mostra crescimento das prescrições de opioides no Brasil

Uma pesquisa^[1] realizada pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT) da FioCruz, em parceria com a Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e a Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), detectou um crescimento de 465% nas prescrições de opioides no Brasil, no período de 2009 a 2015.

As prescrições saltaram de 1.601.043 para 9.045.945, em números absolutos, ou de 8,28 receitas/mil pessoas para 44,25 receitas/mil pessoas. O maior aumento foi nas prescrições de codeína para pacientes externos, representando 98,1% das prescrições, ou seja, de 1.584.372 prescrições em 2009 para 8.872.501 em 2015. Os dados são do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)^[2].

A oxicodona teve o maior aumento relativo, passando de 0,07 prescrições/mil pessoas para 0,8%, enquanto o fentanil teve a menor, de 0,02/mil pessoas para 0,05/mil pessoas. A oxicodona e o fentanil totalizam 0,85% e 0,19% do total de prescrições, respectivamente. Embora nada indique uso abusivo dessas substâncias, os autores recomendam a adoção de métodos de prescrição e monitoramento que impeçam o uso inadequado desses medicamentos, e que equipes sejam preparadas para atender casos de overdose.

A preocupação vem da chamada “epidemia” de opioides enfrentada por Canadá e Estados Unidos, onde 64 mil norte-americanos morreram de overdose em 2016, 21% a mais que os 53 mil do ano anterior. Estimativas indicam que, se nada for feito, outros 500 mil norte-americanos morrerão ao longo dos próximos 10 anos. A “epidemia”, basicamente pelo uso de oxicodona e fentanil, custou aos Estados Unidos cerca de US$ 504 bilhões em 2015.

A oxicodona é vendida nos EUA desde 1939. Nos anos 70, foi colocada na lista das drogas com alto potencial de abuso e dependência pela Food and Drug Administration (FDA). Em 1996, porém, a Purdue Pharma lançou uma fórmula de liberação controlada, afirmando que ela não oferecia risco de adição e a FDA mudou a classificação. Desde então os usuários simplesmente aprenderam a esmagar o comprimido para engolir, cheirar ou injetar o composto. A empresa foi obrigada a pagar uma multa de US$ 600 milhões por ter feito falsas alegações sobre o medicamento.

O Dr. Francisco I. Bastos, psiquiatra que participou da pesquisa pela FioCruz, disse em entrevista ao Medscape que a prescrição de opioides no Brasil está bem abaixo dos níveis americanos e mesmo da Europa, onde a situação é bem diferente.

“Nos Estados Unidos temos uma medicina descentralizada com grupos privados, o que dificulta o controle, enquanto na Europa boa parte da saúde ainda está nas mãos do Estado, inclusive de províncias pequenas, onde o monitoramento local torna o controle mais eficaz. O problema com opioides na Europa não passa pelas drogas lícitas, mas pelo consumo de heroína”, explicou.

De acordo com o especialista, a codeína, o medicamento mais receitado no Brasil, é um opioide considerado de fraco a moderado, e bem conhecido pelos médicos.

“Mas o aumento da prescrição de oxicodona e fentanil, ainda que pequeno, indica uma mudança para opioides mais fortes”, disse.

Por conta da natureza dos dados da Anvisa não é possível ter uma explicação definitiva para esse aumento, mas, segundo o pesquisador, é lícito supor que seja efeito de uma demanda cada vez maior por melhor tratamento da dor.

“Tradicionalmente, o acesso a opioides no Brasil é bastante limitado, até por causa dos recursos limitados do sistema público de saúde, e são poucos os centros hospitalares preparados para atuar na área de cuidados paliativos”, disse.

Segundo o Dr. Bastos, vários fatores podem estar contribuindo para esse aumento, entre eles o envelhecimento da população e o crescimento dos casos de câncer, transplante, artrite, reumatismo e outras condições em que há cronificação da dor. Nesses últimos anos, também houve abertura de clínicas especializadas no tratamento da dor.

“Depois que a pesquisa foi publicada, me ocorreu uma outra hipótese, a do crescimento dos casos de chikungunya, que aqui no Rio dobraram de um ano para cá. O paciente de chikungunya sofre com muita dor e precisa de medicação ao longo de nove meses, ou até um ano”, explicou.

“A dificuldade é adotar uma posição ponderada, em que se garanta  conforto e qualidade de vida ao paciente e, ao mesmo tempo, se evite eventuais abusos.”

Dr. Bastos reconhece que também aqui existe uma falha na formação dos profissionais médicos. Pela própria rotina, os especialistas que costumam prescrever essa classe de medicamentos são os intensivistas, oncologistas e reumatologistas, que acabam aprendendo administrá-los no dia-a-dia, fora da faculdade. Na outra ponta, pediatras e médicos que atendem adolescentes deveriam ter muita cautela ao prescrever opioides ou até evita-los.

“Uma das coisas que conselhos e associações médicas deveriam fazer é um bom trabalho de divulgação sobre quando e como usar esses medicamentos, o que está começando a ser feito nos Estados Unidos, por exemplo. O público leigo também deveria receber informações a respeito, porque, afinal, é ele que um dia pode precisar desse tipo de medicação, ou até mesmo exigir que o médico dê mais atenção a eventuais queixas de dor”, avalia.

Em termos de controle, de acordo com o Dr. Bastos, a Anvisa deveria monitorar as grandes vendas, tanto para o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto para a saúde complementar. Outro ponto que ele destaca é a necessidade de vigiar a internet, onde sites que oferecem todo tipo de remédio, inclusive opioides, aparecem e desaparecem de um dia para outro para reaparecer pouco tempo depois.

“E estamos falando apenas da internet que conhecemos, não da ‘dark internet’, onde se tem todo tipo de coisa”, ressaltou.

A anestesista e especialista em dor Dra. Mariana Palladini não vê motivo para preocupação diante dos dados da pesquisa. Ao contrário.

“Tradicionalmente, o Brasil tem um consumo de opioides comparável ao da Índia e ao de países africanos, muito abaixo dos chamados países desenvolvidos. Culturalmente, inclusive, latinos como nós tendem a pensar na dor como algo a ser suportado, e não tratado. E não são poucos os médicos que pensam ou pensavam assim”, afirma a especialista, que está à frente do comitê de dor Neuropática da Sociedade Brasileira para Estudos da Dor.

“Além disso, o brasileiro tem uma verdadeira opioidefobia. Basta um oncologista prescrever morfina para um paciente que o doente entra em pânico e não raramente reluta em tomar”, conta.

Cinco anos atrás, a Dra. Mariana deixou os hospitais para criar uma clínica especializada no tratamento da dor.

“A situação no Brasil está começando a mudar, até porque a Organização Mundial de Saúde (OMS) colocou a dor como sintoma importante, que precisa ser tratado. A acreditação dos grandes hospitais hoje depende da garantia de que eles oferecem um bom gerenciamento de dor. A dor também passou a ser uma preocupação importante dos oncologistas, o que é muito bom”, afirmou.

De acordo com a especialista, a possibilidade de o país viver uma “epidemia” de opioides nos moldes norte-americanos é praticamente zero.

“Em primeiro lugar temos a questão do custo, que é bem alto para os nossos padrões. Por outro lado, tomou-se precauções para que a oxicodona não possa ser macerada e consumida de forma abusiva”, esclarece. O que preocupa a médica, porém, é o amplo uso de anti-inflamatórios pela população em geral, para controle da dor, o que pode mascarar sintomas importantes.

A Dra. Mariana afirma, porém, que não receita codeína. “As pesquisas indicam que 30% dos caucasianos não convertem codeína, ou seja, ela não tem efeito, e dos restantes, 10% podem converter e ter depressão respiratória. O consenso hoje da International Association for Study of Pain é pelo uso de opioides mais fortes, mas em doses fracas.”

Professor da pós-graduação do Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), e professor de clínica forense da Faculdade de Medicina do ABC, o psiquiatra Dr. Danilo Baltieri diz que nas estatísticas do Brasil os dependentes de opioides não chegam a 0,1% do total. Mas, segundo ele, há uma população escondida de usuários, a dos profissionais da área de saúde com acesso fácil a esse tipo de medicação.

“São médicos, veterinários, dentistas, farmacêuticos e enfermeiros que começam a tomar opioides, acabam até perdendo o emprego e buscam ajuda especializada. Por isso não temos números precisos sobre quantas pessoas são dependentes de opioides, incluindo aí pacientes graves com dor crônica”, explicou. De acordo com o especialista, é importante destacar que em alguns países há questionários aplicados a pacientes que se queixam de dor para determinar previamente o risco deles tornarem dependentes ou abusivos no consumo desses medicamentos.

Citar este artigo: Pesquisa da FioCruz mostra crescimento das prescrições de opioides no Brasil - Medscape - 15 de junho de 2018.