CHICAGO, Estados Unidos — A quimioterapia adjuvante não é necessária para uma grande proporção das mulheres com câncer de mama inicial, apontam novos achados que, concordam especialistas, deverão mudar a prática.
Os resultados vêm de um estudo financiado pelo governo federal americano, o Trial Assigning IndividuaLized Options for TReatment (TAILORx), que envolveu mais de 10.000 pacientes e avaliou o teste de expressão de 21 genes (Oncotype Dx, laboratório Genomic Health).
“Este é o maior estudo de terapia adjuvante em câncer de mama realizado até o momento”, disse o autor principal Dr. Joseph A. Sparano, diretor-adjunto para pesquisa clínica no Albert Einstein Cancer Center e Montefiore Health System, na cidade de Nova York e vice-presidente do ECOG-ACRIN Cancer Research Group.
“O que estávamos querendo realizar com este estudo era acertar na mira”, disse ele.
“Em termos de visão geral e impacto no tratamento, a aplicação deste teste na prática clínica irá poupar cerca de 70% das pacientes e limitar a quimioterapia para as 30% que poderão se beneficiar dela”, acrescentou ele.
Os resultados mostraram que cerca de 70% das pacientes com câncer de mama inicial receptor hormonal-positivo, receptor de fator de crescimento epidérmico humano (HER2)-negativo e linfonodos axilares negativos, que receberam um escore intermediário no teste Oncotype Dx, podem ser poupadas da quimioterapia. O estudo não identificou diferença em sobrevida livre de doença quando estas mulheres foram tratadas com terapia endócrina isolada ou com a combinação desta com quimioterapia.
Os resultados foram apresentados na sessão plenária na American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2018 e simultaneamente publicados no New England Journal of Medicine.
Benefício indeterminado
Cerca de metade de todos os tumores de mama são receptor hormonal positivos, HER2 negativos e linfonodos axilares negativos (ou seja, esta população do estudo), mas até 30% das pacientes apresentam recidivas incuráveis em 10 anos, explicou o Dr. Sparano.
A quimioterapia adjuvante é tipicamente recomendada para reduzir este risco de recidiva, mas o benefício absoluto é pequeno (de 3% a 5%).
“Isto leva ao sobretratamento de muitas mulheres, pois terapia endócrina isolada seria adequada,” ele explicou.
O Oncotype Dx é um teste de expressão genética disponível comercialmente que fornece informação prognóstica em câncer de mama receptor hormonal-positivo, com um escore de recidiva que varia de zero a 100.
Pacientes que recebem um escore alto (definido como 26 ou mais, às vezes 39 ou mais) são consideradas como alto risco de recidiva, e então considera-se que esta parcela irá se beneficiar da quimioterapia.
Pacientes que recebem um escore baixo (de zero a 10) são consideradas como portadoras de risco muito baixo para recidiva à distância (2% em 10 anos) e cuja recidiva provavelmente não irá ser afetada pelo uso de quimioterapia adjuvante. Sendo assim, estas mulheres também podem evitá-la.
Entretanto, para as pacientes que têm escore intermediário entre estes dois extremos – cerca de dois terços daquelas que são testadas – o benefício da quimioterapia em termos de redução do risco de recidiva era incerto.
Este novo estudo teve como meta analisar esta questão.
Ausência de benefício para a maioria
O estudo inscreveu 10.273 mulheres com câncer de mama receptor hormonal-positivo, HER2-negativo e linfonodos axilares negativos. Deste grupo, 6.711 apresentavam um escore intermediário de recidiva de 11 a 25.
Elas foram alocadas aleatoriamente para receber terapia endócrina isolada ou terapia endócrina e quimioterapia.
Na análise final, com um acompanhamento mediano de 90 meses, houve 836 eventos de recidiva invasiva, segundo câncer primário ou morte. Este número incluiu 338 (40,4%) recidivas de câncer de mama como primeiro evento, das quais 199 (23,8% do número total de eventos) foram recidivas à distância.
De forma geral, terapia endócrina foi não-inferior a quimioterapia mais terapia endócrina, com uma hazard ratio (HR) para recidiva de doença invasiva, segundo câncer primário ou morte de 1,08 (terapia endócrina vs. terapia combinada; intervalo de confiança, IC, de 95%, 0,94 - 1,24; p = 0,26).
Da mesma forma, terapia endócrina isolada foi também não-inferior a outros desfechos que incluíram ausência de recidiva de câncer de mama em sítio distante (HR para recidiva: 1,10; p = 0,48), ausência de recidiva de câncer de mama em sítio distante ou locorregional (HR para recidiva: 1,11; p = 0,33) e sobrevida global (HR para morte: 0,99; p = 0,89).
As taxas aos nove anos foram semelhantes entre os dois grupos para sobrevida livre de doença (83,3% vs. 84,3%), recidiva à distância (94,5% vs. 95,0%) e sobrevida global (93,9% vs. 93,8%).
Entretanto, a quimioterapia pareceu apresentar algum benefício em pacientes com idade menor ou igual a 50 anos com escore de recidiva de 16 a 25.
“Um achado muito importante foi que, na análise exploratória no grupo randomizado, que conduzimos para ter certeza de que não havia nenhum subgrupo que pudesse ser beneficiado de alguma forma pela quimioterapia, nós observamos uma interação entre idade e escore de recidiva”, contou o Dr. Sparano.
Mulheres mais jovens (<50 anos) com escore de recidiva de 16 a 25 receberam algum benefício da quimioterapia. Foram observadas 2% menos recidivas à distância para escores entre 16 e 20 e 7% menos para escores de 21 a 25.
“Esta informação pode levar algumas mulheres com escores de recidiva nesta faixa a aceitarem quimioterapia”, explicou ele.
"Com certeza irá mudar a prática"
Procurado pelo Medscape para um comentário independente o Dr. Charles L. Shapiro, professor de medicina e diretor de pesquisa translacional em câncer de mama no Tisch Cancer Institute da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, em Nova York, enfatizou que "isto irá com certeza mudar a prática".
"Nós sabíamos das pacientes de baixo risco e podíamos quase que eliminá-las já que elas não precisavam de quimioterapia", disse eles. "E sabíamos que as pacientes de alto risco precisavam de quimioterapia."
Entretanto, a situação era bastante diferente com as pacientes de risco intermediário, e sempre houve o questionamento se elas precisavam ou não de quimioterapia. "Muitos de nós não tinham certeza do que fazer", disse o Dr. Shapiro.
"Mas isto responde de forma definitiva que a quimioterapia não beneficia pacientes com escores de recidiva entre 11 e 25", continuou ele. "Muitos médicos tinham medo de não oferecer quimioterapia para pacientes naquele grupo já que eles não queriam dar sorte ao azar de tratar apenas com terapia endócrina isolada quando o benefício da quimioterapia não era conhecido."
Agora a situação mudou e os resultados deste estudo "foram a pá de cal na quimioterapia".
"O que isto significa é que 70% das pacientes não precisam de quimioterapia se apresentam tumor receptor hormonal positivo e axila negativa. Este é um estudo definitivo e ele diz não", explicou ele.
"Muitos de nós estavam divididos e alguns estavam oferecendo quimioterapia, mas agora não iremos mais."
O próximo passo é avaliar o quanto estes dados podem ser extrapolados para pacientes com linfonodos positivos, disse ele. Um estudo prospectivo randomizado acabou de inscrever pacientes com um a três linfonodos positivos e escore de recidiva menor que 25. Ele disse acreditar que os resultados serão semelhantes àqueles do estudo TAILORx.
Esta pesquisa realmente "estimula a realização de estudos bastante volumosos, os quais o NCI (National Cancer Institute) realmente não faz muito mais", comentou. "Não existem fundos e estes estudos, com o devido acompanhamento, custam milhões de dólares", disse o especialista.
O Dr. Elias Obeid, diretor do Breast, Ovarian and Prostate Cancer Risk Assessment program no Fox Chase Cancer Center, na Filadélfia, ecoou que estes dados são de fato modificadores da prática, e que irão "poupar milhares de mulheres do tratamento desnecessário com quimioterapia."
"Até agora vínhamos oferecendo quimioterapia a estas mulheres porque não sabíamos se havia algum benefício ou não neste grupo de pacientes com câncer de mama de risco intermediário ao teste de 21 genes", disse.
"Entretanto, agora podemos, com base em evidências, diminuir o tratamento, evitar a quimioterapia, tratar apenas com terapia endócrina, e ainda ter uma sobrevida excelente com o câncer de mama em estágio inicial.
O especialista da ASCO, Dr. Harold Burstein, também avaliou os resultados.
O Dr. Burnstein, que também é médico e pesquisador clínico no Breast Oncology Center no Dana Farber Cancer Institute, em Boston, Massachussetts, ressaltou que "se você já foi médico ou paciente em um consultório, há uma grande diferença em dizer 'Você pode ter um benefício pequeno ou você pode não ter benefício nenhum'".
Com estes dados, a maioria das mulheres que são submetidas a este teste pode ter a notícia de que não precisa de quimioterapia, e isto pode ser dito com bastante confiança e segurança.
Entretanto, o Dr. Burnstein ressalta que, como este teste já vem sendo utilizado há 12 anos, surge uma pergunta: "Por que precisamos deste estudo para validar esta experiência?"
O estudo é importante por várias razões, observou ele. Primeiro, os dados originais do teste Oncotype foram baseados em regimes de quimioterapia que agora já têm 25 anos de idade.
"Então sempre houve a questão de se os resultados seriam diferentes com o uso de agentes quimioterápicos modernos", disse ele.
"Segundo, as abordagens da terapia endócrina também mudaram, o que pode ter afetado estes resultados.
"Em terceiro: agora temos a validação prospectiva dos dados."
Ele também enfatizou que este estudo não é na verdade sobre redução do tratamento porque o objetivo não era tratar menos, "o objetivo era individualizar o tratamento e a escolha do título TAILORx foi muito apropriada", afirmou ele (em inglês o verbo tailorsignifica fazer o trabalho de um alfaiate, ou seja, produzir uma vestimenta sob medida).
"Isto permito que se individualize o tratamento baseado em ciência e validação extraordinárias", acrescentou.
Este estudo foi patrocinado primariamente pelo National Cancer Institute, parte dos National Institutes of Health. Apoio adicional foi fornecido por Breast Cancer Research Foundation, Komen Foundation, e U.S. Postal Service Breast Cancer Stamp. O ECOG-ACRIN Cancer Research Group desenhou e conduziu o estudo. O Dr. Sparano relatou prestar (ou ter prestado) consultoria para Genentech/Roche, Novartis, AstraZeneca, Celgene, Lilly, Celldex, Pfizer, Prescient Therapeutics, Juno Therapeutics, e Merrimack; possuir ações e outros títulos com Metastat; e ter recebido patrocínio de pesquisa (institucional) de Prescient Therapeutics, Deciphera, Genentech/Roche, Merck, Novartis, e Merrimack. Vários coautores relataram relações com a indústria. Os Drs. Shapiro e Burnstein não relatam conflitos de interesses relevantes.
American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2018. Apresentado em 3 de junho de 2018. Resumo LBA1
N Engl J Med. Publicado em 3 de junho de 2018. Resumo
Citar este artigo: Quimioterapia desnecessária para a maioria dos tumores de mama iniciais: TAILORx - Medscape - 7 de junho de 2018.
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