Desprescrevendo benzodiazepínicos: publicadas novas diretrizes para a atenção básica

Nicola M. Parry

Notificação

5 de junho de 2018

Uma nova série de diretrizes clínicas foca em ajudar médicos a desprescrever, de forma segura, agonistas de receptores benzodiazepínicos (ARBs), incluindo benzodiazepínicos, zopiclona e zolpidem, em pacientes adultos.

As recomendações das diretrizes são baseadas em dados de estudos-chave de desprescrição para insônia, assim como em análises de revisões de danos causados por ARBs, preferências de pacientes, e implicação de recursos.

O Dr. Kevin Pottie, da University of Ottawa, em Ontario (Canadá), e colegas, publicaram as diretrizes baseadas em evidências na edição de maio do periódico Canadian Family Physician, observando que ARBs ainda são largamente prescritos como tratamento de longo prazo para insônia em adultos, tanto na comunidade quanto em unidades de tratamento prolongado.

Entretanto, ainda que o uso de ARBs em curto prazo possa resultar em melhoria da iniciação do sono em quatro minutos, e em uma hora adicional de duração do sono, o uso prolongado pode levar a dependência física e psicológica, dizem eles.

Além disso, evidências recentes sugerem que a eficácia destas drogas para insônia diminui em quatro semanas, mas os efeitos adversos persistem.

Em pacientes idosos, o uso destes agentes já foi associado a quedas, demência, acidentes de carro e dependência física, observam os autores, mas dados mostram que estes danos são muitas vezes negligenciados, especialmente em pacientes de mais idade.

"Estas diretrizes descrevem estes riscos e, por meio de revisão sistemática, demostra a eficácia de desprescrever tais drogas utilizando regimes graduais em pacientes que desejaram ser inscritos nos estudos de desprescrição", explicam os autores, observando que não existiam diretrizes atuais baseadas em evidências para aconselhar médicos sobre como fazê-lo.

"Muitos pacientes estão dispostos a interromper o tratamento com ARBs se puderem esperar melhoras na cognição e diminuição dos outros efeitos adversos", observam eles.

"As ferramentas fornecidas nestas diretrizes – um algoritmo de apoio de decisões e um correspondente panfleto informativo para os pacientes – têm a intenção de apoiar os médicos a orientar os pacientes sobre este importante tópico e a implementar estes planos com eles."

Consenso identifica benzodiazepínicos como drogas-chave para desprescrição

Dr. Pottie e colegas dizem que o programa Choosing Wise Canada recomenda que os ARBs sejam evitados como tratamento de primeira-linha para insônia em pacientes idosos e que, em 2015, os agonistas de receptor benzodiazepínico foram selecionados em um processo de consenso, no Canadá, entre médicos de família, farmacêuticos, enfermeiros e geriatras, como a classe de drogas mais importante para se desenvolver diretrizes de desprescrição.

O grupo responsável pela formulação das novas diretrizes consistiu de oito médicos (um médico de família, dois psiquiatras, um psicologista clínico, um farmacologista clínico, dois farmacêuticos clínicos e um geriatra) e um metodologista.

Elas são focadas em adultos com mais de 18 anos de idade, especialmente idosos (com 65 anos ou mais), em tratamento com um ARBs para insônia primária ou insônia associada a outras comorbidades.

Durante o processo de desenvolvimento das diretrizes, uma revisão de evidências não identificou danos substanciais da desprescrição de ARBs em adultos, dizem os autores. Eles ranquearam a recomendação de diminuir gradualmente a dose de ARBs em idosos como "forte".

Por outro lado, eles ranquearam a recomendação de desprescrever ARBs em adultos jovens como "fraca" devido ao baixo risco de efeitos adversos observado com o uso prolongado nesta população.

De acordo com as recomendações das diretrizes, médicos devem discutir a necessidade de diminuir gradativamente os ARBs com todos os pacientes idosos (65 anos ou mais), independente da duração do tratamento, assim como naqueles com idade entre 18 e 64 anos que não tenham usado estas drogas por mais de quatro semanas.

Entretanto, os autores enfatizam que estas diretrizes não se aplicam a pacientes com outros transtornos do sono, ansiedade ou depressão não tratadas, ou outras condições de saúde física ou mental que possam causar ou agravar a insônia.

Sem informação sobre gradação de doses, mas algoritmo ajuda com expectativas

Os autores sugerem que médicos ofereçam a estratégia de desprescrição a todos os adultos elegíveis. Entretanto, eles dizem que a revisão final não foi capaz de identificar estudos clínicos comparando diferentes abordagens de diminuição gradual de dose. Sendo assim, eles recomendam que médicos considerem realizá-la de forma bastante gradativa (potencialmente ao longo de vários meses) com pacientes com risco maior de recaída, incluindo aqueles com história de estresse psicológico ou tratamento de longo prazo com ARBs.

Durante a fase de redução gradual, o algoritmo de desprescrição indica a necessidade de os médicos monitorarem os pacientes a cada uma a duas semanas para os benefícios esperados (incluindo melhorias na cognição, vigília, sedação diurna e incidência de quedas) e sintomas de abstinência (incluindo insônia, ansiedade, irritabilidade, sudorese e sintomas gastrointestinais).

Os autores sugerem ainda que médicos considerem a utilização de estratégias de gestão de comportamento para ajudar pacientes com insônia.

De fato, a revisão sistemática deles mostra que o uso de terapia cognitiva de comportamento em combinação com diminuição gradual do ARB melhora a taxa de interrupção de ARB pós-intervenção comparado com diminuição gradual do ARB isolada.

Panfleto de informação para os pacientes

Como pacientes e familiares devem ter papel principal na decisão de continuar, diminuir ou interromper o tratamento com ARBs, Dr. Pottie e colegas desenvolveram um panfleto informativo para auxiliar médicos a guiar estas discussões.

"Tais estratégias de envolvimento (focadas em educar pacientes em relação ao uso de ARBs e envolvendo-os nos planos de diminuição gradual) foram empregadas com sucesso como parte da intervenção", dizem eles.

Ainda que os autores acreditem que estas novas diretrizes auxiliarão médicos a iniciar a discussão sobre desprescrição de ARBs com pacientes, eles reconhecem que existem falhas nesta estratégia.

"O grupo de desenvolvimento das diretrizes fornecerá atualizações quando surgirem novas evidências que possam modificar as recomendações", concluem eles, acrescentando que a avaliação prospectiva dos efeitos destas e outras diretrizes de desprescrição "será parte da estratégia de pesquisa no futuro."

Este estudo foi patrocinado pelo Governo de Ontario. Vários autores relataram ter recebido patrocínio de Institute for Healthcare Improvement, The Commonwealth Fund, the Patient-Centered Outcomes Research Institute, the National Institutes of Health, e Pfizer Canada. Um autor relatou ter recebido honorários como palestrante de Ontario Long Term Care Physicians Association, the Ontario Pharmacists Association, e Canadian Society of Hospital Pharmacists. Outro autor relatou ser membro do Alberta Expert Committee on Drug Evaluation and Therapeutics. Os autores remanescentes não relatam conflitos de interesses relevantes.

Can Fam Physician. 2018;64:339-351. Artigo

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