Prevenção do suicídio na prática clínica baseada em evidências

Roxana Tabakman

Notificação

23 de maio de 2018

Pesquisadores do College of Physicians and Surgeons da Columbia University, e do New York State Psychiatric Institute publicaram um modelo para implementar a prevenção do suicídio na prática clínica baseada em evidências[1], um assunto de máximo interesse no Brasil, país onde diariamente uma média de 30 pessoas se matam por dia[2].

O programa Avaliar, Intervir e Monitorar para a Prevenção do Suicídio (AIM SP) está destinado a facilitar a implementação dos componentes clínicos propostos pelo movimento internacional Zero Suicide[3], que é adotado por muitos centros de saúde. O programa aporta um guia sobre o que pode ser aplicado em diferentes entornos de atenção da saúde. O AIM SP considera a natureza oscilante do risco de suicídio, ressaltando que o problema requer intervenções contínuas.

"O modelo do Avaliar, Intervir e Monitorar para a Prevenção do Suicídio é bem interessante, e com algumas adaptações se adapta à realidade brasileira", disse ao Medscape o Dr. Antônio Geraldo da Silva, psiquiatra e diretor da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e presidente-eleito da Associação Psiquiátrica da América Latina (APAL). O Dr. Silva enfatiza que o programa traz algumas diretrizes para o tratamento clínico e práticas que inclusive já são aplicadas, como por exemplo: a avaliação de risco inicial do paciente, levando em conta todos os aspectos da vida dele, assim como o histórico de ideação suicida e tentativas anteriores.

"Um paciente com tentativa prévia de suicídio tem de cinco a seis vezes mais chances de tentar suicídio novamente. Estima-se que 50% daqueles que se suicidaram já haviam tentado previamente", ressalta.

Instrumentos

O AIM SP  está dividido em quatro passos: identificação, engajamento, tratamento e transição. A avaliação inclui o uso de instrumentos de screening sistemático e guias de avaliação de risco como a Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), instrumento validado para medir a ideação suicida presente e passada, tentativas de suicídio, comportamentos preparatórios e lesão autoprovocada, entre outros; e a Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage (SAFE-T),  instrumento que guia aos médicos na identificação de riscos e fatores protetivos.

"Ninguém é realmente capaz de prever com exatidão qual paciente irá cometer suicídio", destaca o Dr. Silva.

"O primeiro passo é a identificação deste comportamento suicida por meio da avaliação clínica periódica, considerando que o risco pode mudar de forma rápida. A avaliação para o risco de suicídio inclui uma entrevista clínica e a coleta de dados junto a terceiros".

Consultado pelo Medscape, o Dr Neury J. Botega, autor do livro Crise Suicida, Avaliação e Manejo[4] faz a seguinte ressalva: "A psiquiatria tem muita subjetividade, as escalas padronizadas servem para realizar avaliações sistemáticas, mas são simplesmente um instrumento a mais, podem ajudar mas não há nada como ouvir. Se a pessoa que faz o contato não está bem treinada, nada acontece."

Perguntas

"A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos de suicídio é perguntar isso a ela." ressalta o Manual do Ministério da Saúde do Brasil[5]."Como você se sente ultimamente?", "Existem muitos problemas na sua vida?", "O que tem tentado fazer para resolvê-los?", são perguntas que abrem espaço para as pessoas falarem de si e de como estão lidando com as dificuldades, ensina o texto de referência. A partir daí, quando a equipe de saúde suspeita que existe a possibilidade de um comportamento suicida, os seguintes aspectos necessitam ser avaliados: estado mental atual, plano suicida atual e sistema de apoio social da pessoa.

A proposta do AIM SP, que foi organizado em dez passos, inicia-se também pela pergunta explícita por ideias e comportamentos suicidas, no passado e no presente, e pela identificação de fatores de risco que se adicionam a ideias ou comportamentos suicidas.

"Nós trabalhamos com um roteiro de avaliação", compara o Dr. Botega.  Nele[4], o profissional é guiado a indagar o que está acontecendo, precisa preencher o estado mental atual – onde se diferencia depressão, desesperança ou desespero, entre outras – a intenção suicida, e os principais fatores de risco (álcool, ou outra droga, isolamento, etc.). Finalmente, o profissional faz uma formulação do risco: baixo, moderado ou alto.

Intervenção

A estratégia americana adota a Safety Plan Intervention (SPI) como a melhor prática de intervenção breve, que inclui estratégias de redução de riscos baseadas em evidências. Nelas estão incluídas a redução de meios letais, ajuda para desenvolver maneiras de resolver ou lidar com os problemas, aumento do apoio social e identificação de contatos de emergência para usar durante crises. O médico e o "cliente" desenvolvem um plano de seis passos, que inclui identificar sinais de alerta, estratégias individuais para lidar com a situação, pessoas e lugares de distração, pessoas para contatar e pedir ajuda, profissionais aos quais contatar para pedir ajuda e passos por meios de segurança .

As intervenções do AIM SP são propostas breves focadas no próprio suicídio e intervenções psicossociais como o Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS), mas destacando que se precisa de mais pesquisa para saber qual e o tratamento psicossocial, mas eficaz para cada população específica. Os tratamentos mais efetivos nos ensaios controlados randomizados seriam as terapias cognitivo-comportamentais, incluindo as breves e as on-line, com evidências publicadas de diminuição de aparição de ideias suicidas, tentativas e repetições, diminuição de hospitalizações e diminuição de autolesões.

Dez passos

Avaliação
1: Perguntar explicitamente por ideias e comportamentos suicidas no passado e no presente
2: Identificar fatores de risco que se somam a ideias ou comportamentos suicidas
3: Implementar e manter o foco contínuo na segurança

Intervenção
4: Introduzir e desenvolver uma Safety Plan Intervention (SPI) colaborativa para a gestão da situação de suicídio, incluindo redução de meios letais
5: Iniciar estratégias de enfrentamento e apoio
6: Integrar tratamentos específicos para evitar o suicídio

Controle
7: Aumentar flexibilidade e disponibilidade de contato
8: Iniciar aumento do controle durante os períodos de maior risco
9: Envolver a família e fornecer apoio social
10: Invocar o apoio e consulta dos pares clínicos

Formação

Segundo as autoras , as Dras. Brodsky, Spruch-Feiner e Stanley , nos Estados Unidos o treinamento em prevenção de suicídio é muito limitado, e há lacunas que precisam ser preenchidas com enfoques baseados em evidências. No Brasil, concorda o Dr. Silva, "o preparo dos profissionais da saúde ainda está aquém das necessidades".

"Não há disciplina voltada a esta necessidade nas faculdades. Precisamos criar medidas eficazes para poder ajudar de forma efetiva. Quando você trata corretamente o transtorno mental, já está utilizando um método de prevenção do suicídio, que é o tratamento em si. Mas existem diversos outros métodos de prevenção, e aí deve-se avaliar especificamente cada paciente".

Muito da preparação dos profissionais é autoadministrada por meio dos manuais e livros disponíveis na internet. A cartilha Suicídio: Informando para prevenir[6] da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e do Conselho Federal de Medicina (CFM) foi criada para a população brasileira, levando em conta aspectos da cultura e da sociedade brasileira. Há outros, como o da Organização Mundial de Saúde (OMS)[7] e os do Ministério da Saúde[5,8] .

A Unicamp oferece um curso de extensão com aulas teóricas e discussões de situações clínicas.

"Temos um roteiro para orientar o clínico a falar com o paciente", exemplifica o Dr. Botega, que é professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Para ele, o principal obstáculo para prevenção do suicídio pelos profissionais da saúde é "superar o medo de ouvir e construir um vínculo com a pessoa que está pensando em tirar própria a vida". Ele sublinha que isso requer ouvir com tempo, e sem julgar.

"Explicamos que o apaziguamento rápido e superficial não ajuda a ninguém, e que o último passo não é encaminhar, é preciso ir junto com a pessoa ao serviço de saúde mental."

Para o especialista, o ideal seria que todos os profissionais da saúde tivessem aulas sobre como conhecer os fatores de risco, avaliar o grau de risco e poder dar os primeiros passos.

"Infelizmente, nos currículos universitários não é um tema discutido".

Números em ascensão

A taxa de óbitos por suicídio no Brasil[9] é considerada de  nível médio pela classificação da OMS, mas estaria em aumento nos dois sexos, tendo variado de 5,3/100.000 hab. a 5,7 /100 mil hab. no período de 2011 a 2015. A OMS já registra uma taxa de mortalidade ainda maior, de 6,3/ 100 000, mas a cifra exata é difícil de calcular porque em uma grande proporção de mortes por causas externas é registrado apenas o modo da morte, não a intenção. Quedas e afogamentos, por exemplo, representam 10,9% de todas as mortes por causas externas e costumam mascarar uma considerável proporção de casos de suicídios[2].

Ao contrário do observado nos dados mundiais, no Brasil as maiores taxas de suicídio –independentemente do sexo – são observadas na faixa etária de 70 e mais anos (8,9/100.000 hab.) Em termos gerais, o risco é aproximadamente quatro vezes maior nos homens (8,7/100.000 hab. vs. 2,4/100.000 hab. nas mulheres), sendo as maiores taxas registradas em Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Mato Grosso do Sul.

A tentativa de suicídio é um agravo de notificação compulsória e imediata para todos os serviços de saúde públicos e privados do país. O objetivo é vinculá-los aos serviços de saúde, na prevenção de novas ocorrências.

"Apenas uma pequena proporção do chamado 'comportamento suicida' chega a nosso conhecimento, após o registro de atendimento em um serviço de saúde[2]."

Adolescentes

No Brasil, 4,8% dos suicídios ocorridos na população indígena foram cometidos por adolescentes (10 a 19 anos), valor oito vezes maior que o observado entre brancos e negros (5,7% em cada) nessa mesma faixa etária.

"As causas do comportamento suicida em adultos e em adolescentes são semelhantes, pois envolvem motivações complexas, incluindo humor depressivo, abuso de substâncias, problemas emocionais, familiares e sociais, histórico familiar de transtorno psiquiátrico, além de abuso físico e sexual na infância", avalia o Dr. Silva.

"A abordagem com o adolescente deve ser feita de maneira diferenciada, pois o número de suicídios em jovens aumentou em todo o mundo nas últimas décadas. Já é a segunda causa de morte dos 15 aos 29 anos de idade. Em mulheres, é a principal causa de mortalidade na faixa etária dos 15 aos 19 anos", alerta.

Os Drs. Silva e Botega declaram não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. As autoras do trabalho declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de relações comerciais ou financeiras que possam gerar potencial conflito de interesses.

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