Perguntas frequentes sobre a gripe e a vacinação contra o Influenza

1. O que é influenza?

Também conhecida como gripe ou gripe sazonal, a influenza é uma infecção viral aguda do trato respiratório, comunitária, com distribuição global e elevada transmissibilidade^[1].  Outros vírus respiratórios podem originar infeções com quadros clínicos semelhantes aos da síndrome gripal, sem estas serem consideradas gripe^[1].

No caso da influenza, a sazonalidade é bem característica e dependente da latitude. No Brasil, o padrão de sazonalidade da influenza varia entre as diversas regiões, sendo mais marcado naquelas com estações climáticas bem definidas, ocorrendo, com maior frequência, nos meses mais frios, em locais de clima temperado, e, no período chuvoso, em locais de clima tropical.  Como se trata de um país com grande extensão territorial, é possível que mais de um padrão epidemiológico possa ser observado^[2,3].

No século XX, foram registradas três grandes pandemias de influenza: a de 1918, conhecida como Gripe Espanhola, foi causada pelo subtipo A (H1N1) e ocasionou de 40 a 50 milhões de mortes; a de 1957-58, conhecida como Gripe Asiática, foi causada pelo vírus A/Singapura/1/57 (H2N2) e teve como consequência de 1 a 2 milhões de mortes; e a de 1968-69, a Gripe de Hong-Kong, causada pelo vírus Influenza A (H3N2), que provocou de 500.000 a 1.000.000 de mortes. No século XXI, a primeira pandemia de 2009-10, conhecida como Gripe Suína, causada por um novo subtipo de vírus Influenza A H1N1pdm 2009, levou a óbito cerca de 19.000 pessoas. Estimativas em modelos matemáticos sugerem, entretanto, até 575.000 mortes pela Gripe Suína.^[4]

2. Qual o agente etiológico da influenza?

O agente etiológico da gripe é o Myxovirus influenzae, pertencente à família Orthomyxoviridae. Ele apresenta um genoma constituído por segmentos de ácido ribonucleico (RNA), que codifica várias proteínas virais, entre as quais a hemaglutinina e a neuraminidase. A segmentação do genoma do vírus (oito segmentos de RNA) é o que explica a grande variabilidade dele.^[5]

Os vírus da influenza se dividem em 4 tipos: Influenza A, B, C e D. Apenas os vírus A e B provocam doença com impacto significativo na saúde humana, sendo os principais causadores das epidemias anuais. Temos 18 subtipos para a Influenza A, dos quais apenas dois acarretam infecções humanas: A (H1N1) e A (H3N2). Já o vírus Influenza B, apresenta duas linhagens: B / Victoria e B / Yamagata.^[6]

O Influenza C é relativamente raro e não causa surtos ou epidemias. Os vírus B e C acometem apenas humanos. Em relação ao vírus Influenza D, não se sabe se causa doenças nas pessoas.^[6]

 Os vírus Influenza A apresentam maior variabilidade, sendo divididos em subtipos, de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de superfície, denominadas hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Em relação às mutações antigênicas menores (drift), elas são causadas por mutações gênicas pontuais, frequentes, contínuas, e que modificam as proteínas de superfície durante o período de replicação viral. Essas pequenas mutações, quando ocorrem, dão origem a novas estirpes, motivo pelo qual as estirpes sazonais de um ano para o outro não são idênticas, e os anticorpos formados contra as cepas anteriores podem não responder adequadamente contra as cepas novas do vírus. Faz-se, por isso, necessária uma nova composição da vacinação anual^[5].

As mutações antigênicas maiores (shift), por outro lado, são causadas por rearranjo de segmentos gênicos, e são processos raros, que fazem emergir um subtipo novo. Essa alteração maior leva ao surgimento de um novo subtipo da Influenza A, que pode resultar em pandemia, caso a população não esteja imune^[5].

O vírus Influenza do tipo B foi isolado pela primeira vez em 1940. As mutações ocorrem lentamente e não têm um reservatório animal, ao contrário do Influenza tipo A, que apresenta grandes variações genéticas e com maior frequência. Os vírus Influenza B não são divididos em subtipos, mas duas linhagens geneticamente distintas coexistem, com variações significativas dos genes que codificam a hemaglutinina: a linhagem Victoria e a linhagem Yamagata. As divergências antigênicas entre as duas linhagens do vírus da Influenza B são importantes, haja vista que a imunidade de uma linhagem B não confere proteção contra a outra linhagem B.^[7,8]

3. Quais os reservatórios dos vírus Influenza A, B, C e D?

Os vírus Influenza A estão presentes na natureza, em diversas espécies, incluindo humanos, aves, suínos, cavalos, focas e baleias. Os vírus Influenza B e C têm como reservatório principal os seres humanos, podendo também o Influenza B infectar focas. O vírus Influenza D foi detectado no gado e em suínos^[6,8].

4. Quais tipos de vírus da influenza A e B podem causar gripe sazonal?

Atualmente, temos os seguintes subtipos de Influenza A circulando no mundo: subtipo A (H1N1) e A (H3N2), e duas linhagens do Influenza B: a linhagem B/Victoria e a linhagem B/Yamagata^[9].

Em 22 de março de 2018, a Holanda apontou um novo subtipo da Influenza A – o A H1N2 –, cujo vírus, provavelmente, resultou de um evento de recombinação entre os vírus da influenza sazonal humana A (H1N1) pdm09 e o Influenza A (H3N2). O subtipo H1N2 foi isolado de uma criança com menos de dois anos de idade, que não necessitou de hospitalização e se recuperou totalmente. Ela não viajou ao Exterior, não foi vacinada nem usou antivirais contra influenza, e não apresentou doença de base. Acredita-se que esse vírus recombinante A (H1N2) representa um risco para a saúde, do mesmo modo que outros vírus da gripe sazonal. Investigações posteriores não detectaram nenhum caso que se somasse ao caso índice. A Organização Mundial de Saúde (OMS) continua monitorando esse caso. Não houve mais nenhum registro em outro lugar do mundo^[10].

5. Como ocorre a transmissão da influenza?

A transmissão ocorre por contato direto (pessoa-pessoa) ou por meio de superfícies ou objetos contaminados (indireta). Quando um indivíduo infectado espirra ou tosse, expele partículas infecciosas que variam de 0,1 μm a 100 μm de diâmetro. Partículas finas (aerossois) e núcleos de gotículas, gerados a partir da dessecação rápida de gotículas maiores, têm um diâmetro inferior a 5 μm e são capazes de permanecer no ar por minutos a horas, mas são vulneráveis a mudanças de temperatura e umidade. A pessoa com influenza pode transmitir o vírus a outras pessoas, até, aproximadamente, um metro e meio de distância. Essa disseminação ocorre mais facilmente em ambientes fechados, sobretudo no inverno, quando as pessoas ficam por mais tempo juntas^[11,12,13].

Transmissão indireta – uma pessoa pode contrair influenza ao tocar, com as mãos, uma superfície ou um objeto contaminado com o vírus Influenza e, em seguida, tocar os olhos, boca ou nariz. Estudos têm demonstrado que o Influenza pode sobreviver por curto período de tempo nas mãos e em superfícies não porosas. Todavia, sobrevive por até 48 horas, em superfícies como mesas de cafeterias, livros, superfícies rígidas, teclado de computador, maçanetas e mesas de escritório^[12]. Embora o potencial de transmissão relevante seja questionável, outros vírus respiratórios que também circulam no período podem contaminar superfícies. Por isso, lavar as mãos com frequência ajuda você a reduzir as chances de uma pessoa se contaminar a partir desses objetos e superfícies^[11].

Anteriormente, se acreditava que a maioria dos eventos de transmissão da gripe ocorria por meio de gotículas. Há dados na literatura que apoiam o papel da transmissão por aerossol dos vírus da influenza e as implicações para a política de controle das infecções^[12,13,14].

6. Quais medidas reduzem o risco de adquirir ou transmitir o vírus da influenza? 

1. Vacine-se anualmente, para se proteger e também às outras pessoas;

2. Evite contato próximo com pessoas que apresentem sintomas de influenza;

3. Se você estiver com uma doença semelhante à gripe, permaneça em casa por, pelo menos, 24 horas após a febre ter desaparecido, exceto para receber atendimento médico. A febre deve desaparecer por 24 horas, sem o uso de medicamentos que a reduzam;

4. Caso seja necessário ir a uma Unidade de Saúde, comunique que está gripado e solicite uma máscara cirúrgica para evitar a transmissão para outras pessoas;

5. Higienize as mãos com água e sabão ou use álcool-gel a 70%;

6. Cubra o nariz e a boca com um lenço ao tossir ou espirrar. Jogue o tecido no lixo depois de usá-lo;

7. Se não tiver lenços de papel, use o cotovelo ao tossir ou espirrar e, em seguida, lave as mãos;

8. Lave as mãos frequentemente, com água e sabão ou use uma fricção para as mãos, à base de álcool;

9. Evite aglomerações e ambientes fechados;

10. Adote hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos;

11. Evite tocar olhos, nariz e boca com as mãos, pois podem estar contaminadas com o vírus da gripe ou germes;

12. Não compartilhe objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;

13. Limpe e desinfete superfícies e objetos que possam estar contaminados com o vírus da gripe ou outros germes^[15];

14. Mantenha os ambientes bem ventilados.

7. Qual o período de incubação da influenza?

De um a quatro dias. Um único indivíduo infectado pode transmitir a doença para um grande número de pessoas suscetíveis^[16,17].

8. Qual o período de transmissibilidade da influenza?

De um a até sete dias após o início dos sintomas. Entretanto, os indivíduos afebris há mais de 24 horas não apresentam mais um risco importante de transmissão na comunidade. Esse período depende da idade e de doenças que a pessoa tenha. Em crianças e em pacientes imunossuprimidos, esse período pode ser mais prolongado^[16,17]. No ambiente hospitalar, todavia, deve-se manter o isolamento, ainda que não haja febre, até que pacientes não apresentem mais sintomas respiratórios^[18].

9. Qual a diferença entre síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave (SRAG)?

Síndrome gripal: na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o paciente com febre, de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia^[19].

SRAG: Indivíduo de qualquer idade, com internação hospitalar por doença respiratória aguda grave – caracterizada por febre, tosse e dispneia –, acompanhada ou não dos seguintes sintomas: aumento da frequência respiratória de acordo com a idade; hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Em crianças, além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. Também são considerados pacientes com SRAG aqueles que apresentam síndrome gripal e exacerbação da doença de base^[19].

A dificuldade para respirar pode ser um sinal importante para a doença, assim como a presença de hipoxemia, desidratação, sonolência e a persistência da febre por mais de 72h^[19].

10. Há alguma diferença entre a infecção causada por H1N1, H3N2 e pelo Influenza B?

Não. Os quadros clínicos são os mesmos. Entretanto, a infecção grave, com necessidade de internação ou com complicações fatais, é significativamente maior nas infecções causadas pelo Influenza A (H1N1), em populações pouco experimentadas pelo vírus. Atualmente, devido ao aumento da circulação do vírus da influenza H3N2, vêm-se observando casos graves, sobretudo em idosos e crianças^[20].

Um trabalho publicado mostra que a mortalidade na população pediátrica estudada foi maior por Influenza B do que Influenza A. Entre as crianças saudáveis hospitalizadas com influenza B, aquelas com 10 anos ou mais tiveram um risco significativo de admissão na UTI^[21].

As situações reconhecidamente de risco para o desenvolvimento de formas graves e óbito por influenza são: gestação, idade menor do que dois ou maior que 60 anos, e presença de comorbidades como doença pulmonar crônica, cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (obesidade mórbida, diabetes), imunodeficiências, e insuficiência renal crônica, entre outras^[16].

Citar este artigo: Perguntas frequentes sobre a gripe e a vacinação contra o Influenza - Medscape - 18 de mai de 2018.