A European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), com o apoio da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), organizou o primeiro curso de imunização em adultos, realizado em março de 2018, em São Paulo (SP).
A ESCMID, que em março de 2017 contava com 7.364 membros efetivos, tem como presidente o Dr. Mario Poljak, que foi representado pelo Dr. Ron Dagan na abertura do evento. Idealizado pelo Grupo de Estudos em Vacinas (EVASG), o curso no Brasil foi organizado pelo Comitê de Imunizações da SBI, representado pelos Dr. Lessandra Michelin, Isabella Ballalai e Renato Kfouri.
No programa, em 15 aulas, foram abordados os seguintes tópicos: Desafios e novas estratégias para imunização de adultos (Dra. Isabella Ballalai);
Imunização em gestantes (Dra. Lessandra Michelin)
Resposta imune no idoso (Dra. Ana Paula Maschione);
Vacinas em imunodeprimidos: um cuidado especial (Dra. Marta Heloisa Lopes);
Vacinas Meningocócicas A,B,C,W, X, Y: os adultos estão em risco? (Dr. Marco Aurélio Safadi);
Vacinas Pneumocócicas: há lugar para VPC13 + VPP23? (Dr. Ron Dagan);
Febre Amarela: a experiência brasileira (Dr. José Geraldo Ribeiro);
Hepatite A: ainda um desafio (Dra. Rosana Richtmann);
Vacinas para pacientes vivendo com HIV: o que você precisa saber? (Dr. Lauro Pinto);
Vacina Herpes Zoster: presente e futuro (Dr. Guido Levi);
Vacinas para profissionais de saúde: quem precisa de proteção? (Dra. Lily Yin Weckx);
Vacina HPV: muito além do câncer cervical (Dra. Luisa Lina Villa); Vacinas para viajantes: como protegê-los? (Dr. Jessé Alves);
Vacina Dengue: agora temos proteção! (Dr. João Bosco Siqueira); e
Vacina Influenza: adultos precisam da vacina quadrivalente? (Dr. Renato Kfouri).
Todo o material apresentado nas aulas está disponível no site do ESCMID para os sócios e alunos do curso. A seguir resumimos as principais abordagens de imunização do adulto salientadas no curso. O objetivo principal do evento foi salientar a importância da vacinação para adultos e idosos. Diferente do que ocorre com a vacinação infantil, um programa de sucesso no Brasil, vacinar adultos e idosos representa um desafio relacionado a um conjunto de fatores: a falta de cultura para vacinação além da infância; a quase inexistência da rotina de prescrição por grande parte dos especialistas que atendem o paciente adulto ou idoso, diferente do que ocorre na pediatria; a imunossenescência no idoso como causa, muitas vezes, de menor eficácia das vacinas em maiores de 60 anos. A imunização de adultos tem como meta, não apenas a proteção de doenças imunopreviníveis, mas a prevenção de exacerbações e/ou complicações de doenças crônicas, a redução do uso de antimicrobianos, a possibilidade de redução da mortalidade, e a redução de custos diretos hospitalares e indiretos para a saúde pública. Ficou clara a necessidade de educar profissionais de saúde e a população sobre os benefícios da vacinação para adultos, e os incorporá-los à programas preventivos em empresas, escolas e universidades.
Sociedades nacionais e internacionais, bem como o Ministério da Sáude, disponibilizam os calendários vacinais com orientação para imunização de adultos e idosos, tanto hígidos quanto em situações de risco (doenças crônicas, viagens, exposição ocupacional, etc.). Esses calendários salientam estratégias de prevenção coletiva e individuais. Abaixo, seguem os links para os calendários orientados pela SBIm e apoiados pela SBI para adultos e idosos:
Imunização em gestantes
As vacinas são medidas seguras para proteger mãe e bebê. Há vacinas essenciais devido à epidemiologia da doença, à importância dela para a gestante, ou à dificuldade de proteger o recém-nascido com tratamentos disponíveis. São três vacinas recomendadas de rotina no calendário da gestante: influenza, hepatite B e tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (difteria, tétano e coqueluche).
Quanto à influenza, em 2017, 11,4% dos óbitos pela doença no Brasil ocorreram em gestantes e crianças menores de cinco anos não vacinadas. Gestantes apresentam maior probabilidade de complicações devido a alterações imunes e cardiopulmonares que ocorrem principalmente no terceiro trimestre, como risco maior de óbito. Em relação à hepatite B e a tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), o foco principal é o recém-nascido. No Brasil, dados demonstram uma taxa de 6,2% de transmissão vertical do VHB, sendo que crianças que adquirem a infecção dessa forma têm 90% de chance de desenvolver a doença crônica. Com a dTpa, além de prevenir o tétano materno e neonatal (doenças erradicadas no Brasil desde 2016, graças à vacinação), um importante objetivo é o de proteger o bebê nos primeiros meses de vida da infecção pela B. pertussis pela transferência de anticorpos maternos. Essa recomendação mundial se justifica pelo aumento dos quadros de coqueluche em lactentes. No Brasil, em 2017, foram 1850 casos notificados e 35 óbitos, sendo 30 deles em menores de três meses.
A recomendação, mesmo para as gestantes imunodeprimidas, é que a dose anual da vacina influenza seja feita em dose única em qualquer momento da gestação, o mais precocemente possível, mesmo que no primeiro trimestre de gravidez e, preferencialmente, com a vacina quadrivalente (mas, na falta dessa não deixar de aplicar a trivalente). Para gestantes não anteriormente vacinadas contra o VHB, o esquema de três doses (0-1-6 meses) deve ser iniciado, e é desejável que pelo menos duas dessas doses sejam aplicadas antes do parto. Para a adequada transferência de anticorpos contra coqueluche para o feto, a dTpa deve ser aplicada a partir 20ª semana de gestação. Uma ou duas doses da dupla do tipo adulto (dT) podem ser necessárias para gestantes não vacinadas, ou com esquema incompleto de três doses. Para mais detalhes, veja o calendário no link acima, que detalha também outras vacinas que podem ser orientadas em condições especiais (como meningocócicas, pneumocócicas, hepatite A e febre amarela) e as vacinas contraindicadas na gestação (sarampo, rubéola, caxumba, varicela, herpes zoster, HPV e dengue).
Imunização em adultos
As recomendações das vacinas para adultos são divididas em orientações para a população em geral, pacientes com comorbidades, ou com exposição ocupacional. As vacinas orientadas a toda a população adulta são:
Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (difteria, tétano, pertussis acelular) com reforço a cada 10 anos;
Dose anual da influenza;
Tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba) para aqueles com menos de duas doses, e varicela para os suscetíveis;
Hepatite A e B, meningocócicas ACWY e B (dependendo na epidemiologia e viagens);
Pneumocócicas (pacientes com comorbidades ou maiores de 60 anos), febre amarela (população que vive ou se desloca para área endêmica), herpes zoster (para os maiores de 60 anos) e dengue para os soropositivos com até 45 anos e que vivem em área endêmica.
As vacinas relacionadas ao risco são direcionadas por taxas de morbimortalidade em determinada população, como as vacinas recomendadas a cardiopatas, pneumopatas, diabéticos, doentes renais crônicos, pacientes com doenças reumatológicas, onco-hematológicas ou vivendo com HIV. Dependendo do tipo de patologia associada, algumas vacinas são prioritárias, como a hepatite B (podendo ser necessária a de quatro doses com volume dobrado) para imunodeprimidos e dialíticos; influenza e pneumocócicas para diabéticos e portadores de cardiopneumopatias; e influenza, hepatite A e B, pneumocócicas para pacientes com neoplasias.
Hepatite A e B, HPV, influenza, meningocócicas e pneumocócicas são vacinas indicadas para todos os pacientes vivendo com HIV. Algumas vacinas, como tríplice viral, varicela, herpes zoster e febre amarela são contraindicadas para aqueles com níveis de CD4 abaixo de 200 cel/µl.
Pacientes que serão submetidos à tratamento imunossupressor, da onco-hematologia ou da reumatologia, por exemplo, devem ser vacinados, preferencialmente de 15 a 30 dias antes do início do mesmo. As vacinas atenuadas são contraindicadas durante o tratamento imunossupressor, já que a imunogenicidade das vacinas inativadas fica prejudicada durante o tratamento. Importante estratégia utilizada em imunodeprimidos é a vacinação de familiares e profissionais de saúde que os atendem, evitando que esses sejam fonte de infecção. Algumas vacinas bacterianas e virais, dependendo do grau de imunodepressão, deverão ser refeitas após o fim da quimioterapia.
Vacinas direcionadas ao risco ocupacional dependem da profissão desempenhada. Para profissionais da área da saúde, as principais vacinas são: dTpa (principalmente para aqueles lotados em serviços de neonatologia), hepatite B, tríplice viral, varicela, influenza e meningocócicas.
Quanto aos viajantes, muitas vezes estão também relacionados riscos de exposição ocupacional e de turismo, e a indicação deve ser individualizada, considerando a epidemiologia local, o tempo de permanência e o tipo de viagem. Viagens são importantes oportunidades para atualizar o calendário da população adulta, e a verificação das vacinas recomendadas de rotina é fundamental, bem como as vacinas exigidas para entrada em alguns países (vacinas obrigatórias para imigração), e as vacinas sugeridas dependendo da epidemiologia e da exposição.
Um ponto de grande discussão durante o curso foi a experiência brasileira com a febre amarela. Foi comentado o acometimento principalmente da população adulta não vacinada e, para conter o avanço de casos, foi adotado para os estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia esquema com dose fracionada. Para o restante da população brasileira permanece a dose padrão. Desde 2016, o Brasil adotou a dose única, recomendada para toda a população brasileira acima de nove meses de idade. Idosos, gestantes e imunodeprimidos devem ser avaliados individualmente quanto ao risco-benefício da vacina.
Vacinação de idosos
Pacientes idosos enfrentam duas barreiras importantes na imunização: a imunossenescência e o desconhecimento médico sobre a importância da profilaxia de doenças com vacinas. A imunossenescência é a deterioração natural do sistema imunológico produzida pelo envelhecimento. O processo de envelhecimento afeta ambos ramos da imunidade, embora a imunidade inata pareça estar mais bem preservada. A capacidade de renovação das células do sistema imunológico, a partir das células-tronco hematopoéticas, diminui com a idade. As alterações nos precursores dos linfócitos B levam à diminuição do número de células maduras que deixam a medula óssea, enquanto a involução tímica leva a alterações substanciais no compartimento de células T. A imunossenescência caracteriza-se por um estado inflamatório crônico, denominado "inflamm-aging", e isso dificulta a resposta vacinal. Em idosos, essa resposta à vacinação é inferior à dos adultos, porém não menos importante.
Nessa fase da vida, vacinas têm impacto importante na redução da hospitalização e mortalidade relacionadas à doenças imunopreveníveis, da exacerbação de doenças crônicas, ou mesmo do desencadeamento de processos cardiovasculares agudos. Influenza, pneumococo e herpes zoster são citados em diversos estudos como agentes envolvidos em processos cardiovasculares agudos com sequelas importantes em idosos. O Influenza está associado a infarto agudo do miocárdio, complicações pulmonares e renais, principalmente em pacientes diabéticos, obesos ou imunodeprimidos. A infecção pneumocócica também tem impacto nessa população idosa, principalmente em cardiopatas, pneumopatas, cirróticos, dialíticos, transplantados e pacientes oncológicos. Herpes zoster, além das vasculites relacionadas à doença, tem como sequela a neuralgia pós-herpética, diminuindo a qualidade de vida e gerando custos ao sistema de saúde. Além da vacina influenza, herpes zoster e as vacinas pneumocócicas 13 e 23, a população acima de 60 anos deve ter ser o calendário atualizado com a vacina dTpa a cada 10 anos e hepatite B. Mais informações sobre essa e outras vacinas podem ser consultadas no link do calendário vacinal para o idoso.
Após os dois dias intensos de aprendizado, discussões e trocas de experiência entre palestrantes e participantes, o curso finalizou com a mensagem de que precisamos proporcionar a adultos e idosos a proteção contra doenças imunopreveníveis que hoje evidenciamos em crianças, com altas taxas de cobertura vacinal. Precisamos de estratégias de saúde pública que contemplem a população vulnerável, além de educar profissionais de saúde para que a imunização dessa faixa etária faça parte da rotina no atendimento integral ao paciente.
Bibliografia recomendada
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Citar este artigo: Vacinação em adultos: você sabe o que recomendar? - Medscape - 4 de mai de 2018.
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