Escala de coma de Glasgow ganha atualização esclarecedora

Damian McNamara

Notificação

27 de abril de 2018

Trabalhando com um dos criadores da escala de coma de Glasgow (ECG) original, pesquisadores descobriram que o acréscimo da resposta pupilar à escala prevê com maior precisão o prognóstico após um traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte, do que cada uma das avaliações isoladamente.

Como pesquisas anteriores sugeriram que a pontuação pela escala de coma de Glasgow e a reação pupilar fornecem de forma independente as melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, os pesquisadores juntaram as avaliações para criar a escala de coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P).

Agrupando registros de saúde de dois grandes estudos com mais de 15.000 pacientes, eles observaram que a escala de coma de Glasgow com resposta pupilar teria melhorado a capacidade dos médicos de prever o prognóstico da doença do paciente nos seis meses após um traumatismo cranioencefálico.

Por exemplo, a perda da reação pupilar foi associada a um aumento de 16% da mortalidade quando as duas pupilas reagiram, 38% quando apenas uma reagiu, e 59%, quando nenhuma pupila reagiu.

Os pesquisadores avaliaram os registros de saúde dos bancos de dados Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury (CRASH) e International Mission for Prognosis and Clinical Trials in TBI (IMPACT) (Lancet. 2004;364:1321-1328; J Neurotrauma. 2007;24:239-250).

"A ideia veio do Dr. Graham Teasdale", disse ao Medscape o primeiro autor, Dr. Paul M. Brennan, do Centre for Clinical Brain Sciences da Edinburgh University (Reino Unido).

"Vínhamos trabalhando em outros aprimoramentos da escala de coma de Glasgow, e o Dr. Graham me mostrou um pedaço de papel quadriculado que tinha guardado do trabalho original, nos idos dos anos 70, onde havia esboçado o impacto da reação pupilar na escala de coma de Glasgow. Quarenta anos depois, ele pensou que se trata de uma questão que vale a pena investigar".

O estudo foi publicado on-line em 10 de abril no periódico Journal of Neurourgery.

Maior grau de precisão

Outros pesquisadores adaptaram a escala de coma de Glasgow ao longo dos anos. Uma versão usou informações adicionais sobre a memória para ampliar a diferenciação entre os pacientes com traumatismo cranioencefálico leve, por exemplo. Outros se concentraram nos pacientes com traumatismo cranioencefálico grave, acrescentando diferentes características do tronco cerebral ao cálculo da escala.

"Surpreendentemente, nos estudos em que o desempenho preditivo foi comparado, o valor prognóstico adicional acima da pontuação da escala de coma de Glasgow acrescentado por essas outras fontes normalmente não foi significativo e, com a exceção de resposta pupilar, o valor destas contribuições tem sido questionado", escrevem Dr. Brennan e coautores.

Embora existam outras ferramentas que avaliam o traumatismo cranioencefálico, a simplicidade é fundamental, acrescentou.

"As outras ferramentas, mais complicadas, simplesmente não são amplamente utilizados na prática clínica. A escala de coma de Glasgow tem sido o padrão-ouro para avaliar a gravidade do traumatismo cranioencefálico. Ao acrescentar a reatividade pupilar e os outros componentes no gráfico de prognóstico, demonstramos que agregamos valor à avaliação, e que a precisão da ferramenta foi semelhante à dos modelos mais complicados".

No estudo em tela os pesquisadores examinaram diferentes métodos para combinar a escala de coma de Glasgow e a resposta pupilar a fim de avaliar a mortalidade ou um desfecho desfavorável, como estado vegetativo ou graves deficiências decorrentes do traumatismo cranioencefálico agudo.

Após a exclusão dos pacientes com dados incompletos, os pesquisadores avaliaram 15.900 pacientes em uma análise combinada.

Dr. Brennan e colaboradores, a seguir, criaram uma pontuação de reatividade pupilar (PRP) com base no número de pupilas não reativas. Se as duas pupilas não forem reativas, a pontuação é 2; se apenas uma pupila não for reativa, a pontuação é 1; e se as duas pupilas reagirem, a pontuação é 0. A seguir, os pesquisadores obtiveram uma pontuação combinada de escala de coma de Glasgow com reação pupilar para cada paciente pela simples subtração da pontuação de reatividade pupilar da pontuação total da escala de coma de Glasgow. Os valores da escala de coma de Glasgow com reação pupilar variam de 1 a 15.

Dr. Brennan compartilhou um exemplo hipotético.

"Imagine que você é chamado para avaliar um paciente que tenha sido projetado do assento do passageiro de um carro em alta velocidade. Ele não faz movimentos oculares, verbais ou motores espontâneos, nem em resposta às suas solicitações verbais. Quando estimulados, os olhos dele não abrem e ele emite apenas sons incompreensíveis, e os braços dele estão em flexão anormal. Este paciente pode ser classificado como O1V2M3 pela escala de coma de Glasgow, dando uma pontuação total de 6", disse o Dr. Brennan.

Nenhuma das pupilas reage à luz, gerando uma pontuação de reatividade pupilar igual a 2. Neste caso, a escala de coma de Glasgow com reação pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos. "Com uma pontuação de 6 na escala de coma de Glasgow existe uma possibilidade de morte de 29% em seis meses. Quando a reatividade pupilar e a ECG são combinadas para dar a escala de coma de Glasgow com reação pupilar, a mortalidade aumenta para 39%".

Dr. Brennan "não se surpreendeu que a reatividade pupilar agregue valor à avaliação, mas se surpreendeu com a simplicidade pela qual a escala de coma de Glasgow e a pontuação pupilar podem ser incorporadas em uma única métrica, e com o quanto mais de informação isso significa em termos de prognóstico".

Resultados de previsão

De modo semelhante ao aumento do risco de mortalidade previsto pela escala de coma de Glasgow com reação pupilar, os resultados desfavoráveis também aumentaram de 31%, quando as duas pupilas reagem à luz, para 63% quando apenas uma reage, e para 79% quando nenhuma pupila reage à luz.

"A reação pupilar já é avaliada em grande parte da prática clínica. Para aquelas pessoas que já fazem isso, as novas métricas da escala de coma de Glasgow com reação pupilar oferecem um maior grau de precisão sobre o qual os médicos podem conversar com os pacientes, e tomar decisões clínicas acerca do desfecho. Para pessoas que não avaliam regularmente a reação pupilar, isso vai servir de aviso para fazer este teste importante", disse o pesquisador.

A nova escala também traz implicações para a pesquisa clínica, podendo ajudar a estratificar melhor os pacientes para os ensaios clínicos, acrescentou o Dr. Brennan.

"Nossa pesquisa, apresentada na literatura científica, indica que o acréscimo do componente pupilar agrega valor à escala de coma de Glasgow, mas será mais útil para aqueles com as pontuações mais baixas na ECG", disse o autor. "Estes são os pacientes com traumatismo cranioencefálico mais grave, e com maior probabilidade de ter alterações da reação pupilar".

Nem sempre a pontuação da escala de coma de Glasgow é linear em relação à gravidade – uma pontuação de 4 está por vezes associada a aumento da mortalidade e de resultados desfavoráveis em comparação à pontuação de 3 (Injury 2016;47:1879-1885).

A razão deste achado paradoxal não é clara, observaram os pesquisadores, acrescentando que o paradoxo desaparece na pontuação na escala de coma de Glasgow com reação pupilar de 1 a 4.

Os pesquisadores também fizeram uma ressalva, junto com as conclusões. "A escala de coma de Glasgow com reação pupilar combinada não se destina a substituir o papel da avaliação e da comunicação, separadamente, de cada componente da escala de coma de Glasgow e da reação pupilar no atendimento de cada paciente. Esta continua a ser a forma mais informativa de determinar e compartilhar uma 'imagem' do quadro do paciente e de como isso pode estar mudando".

Os pesquisadores estão convidando a comunidade médica a avaliar o papel da escala de coma de Glasgow com reação pupilar.

Enquanto isso, Dr. Brennan e colaboradores planejam validar suas descobertas em outras populações.

"Há alguns grandes ensaios clínicos sobre como descrever um traumatismo cranioencefálico e isso vai ser importante na validação dos nossos resultados nesta população contemporânea", disse o pesquisador. Alguns exemplos são os ensaios clínicos Collaboration European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI (CENTER-TBI) prospectivo e a Transforming Research and Clinical Knowledge in Traumatic Brain Injury (TBI-TRACK).

Adoção muito provável

Comentando os resultados para o Medscape, o Dr. Chad Miller, diretor-médico do atendimento intensivo neurológico no Ohio Health Neuroscience Center, e neurologista do Ohio Health Riverside Methodist Hospital, em Columbus (EUA), disse que "a escala de coma de Glasgow manteve a popularidade em parte devido a simplicidade de uso, sistemática da avaliação, dependência de variáveis muito impactantes – o nível de consciência, a fala, o movimento – e possibilidade de se traduzir em uma escala numérica familiar para os profissionais de saúde".

No entanto, acrescentou, a escala tem algumas deficiências. Carece de pormenores, e os componentes são difíceis de avaliar, ou não são relevantes para alguns tipos de paciente.

Do mesmo modo, disse o comentarista, a presença ou a ausência de reação pupilar tem forte correlação com a gravidade do traumatismo cranioencefálico e os defechos dele por meio de uma gama de doenças neurológicas.

"Os autores descobriram que, com a criação de uma pontuação linear, com um intervalo de 1 a 15, a combinação da escala de coma de Glasgow ao exame pupilar resultou em uma melhor estimativa de sobrevida após traumatismo cranioencefálico", disse o Dr. Miller.

"A modificação da pontuação pela escala de coma de Glasgow com reação pupilar permitiu a redução da pontuação escala de coma de Glasgow convencional como resultado da perda de resposta pupilar unilateral ou bilateral. Esta mudança simples diferencia melhor a sobrevida após traumatismo cranioencefálico, especialmente para os pacientes com pontuação na faixa dos traumatismos cranioencefálicos graves.

"Contrariamente às propostas anteriores de escalas de gravidade do traumatismo cranioencefálico, cujo uso foi limitado pela complexidade ou pela falta de familiaridade do usuário, a escala de coma de Glasgow com reação pupilar tem a vantagem de ser fácil e rápida de utilizar, se baseando em padrões reconhecidos da avaliação neurológica", acrescentou o Dr. Miller.

"A escala proposta neste estudo tem uma grande probabilidade de adoção pela comunidade médica em geral, constituindo um aprimoramento de um padrão testado pelo tempo para a avaliação de pacientes com traumatismo cranioencefálico".

Melhor junto

Também comentando para o Medscape, o Brian K. Lebowitz, PhD, diretor de treinamento em neuropsicologia e professor-associado de neurologia clínica na Stony Brook Medicine, em Nova York (EUA), disse que a simplicidade da subtração do número de pupilas não reativas da pontuação total da escala de coma de Glasgow do paciente, chegando assim a um preditor mais preciso de mortalidade e resultados desfavoráveis do que cada avaliação isolada, é encorajadora.

"As informações prognósticas fornecidas por esta pontuação combinada foram quase tão boas quanto a previsão por meio de métodos mais complicados, que são menos usados na prática clínica".

"A utilidade da medida parece ser maior para as lesões mais graves, com menor pontuação escala de coma de Glasgow – particularmente de 3, visto que a métrica reduz para a pontuação mínima de 1", disse Lebowitz.

No entanto, o comentarista observou a advertência dos autores de que "a apreciação e o registro de cada componente da escala de coma de Glasgow, assim como o uso de outros métodos de avaliação, continuarão a ser necessários".

A Muriel Cooke Bequest to the University of Glasgow subsidiou financeiramente o estudo. O Dr. Paul M. Brennan, o Dr. Chad Miller e Brian K. Lebowitz informaram não possuir conflitos de interesse relacionados ao tema.

J Neurosurg. Publicado on-line em 10 de abril de 2018. Artigo

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....