Diminuir horas de trabalho dos residentes aumenta satisfação sem prejudicar formação profissional

Dra. Veronica Hackethal

Notificação

12 de abril de 2018

Residentes com menos horas de trabalho descrevem maior satisfação com a própria formação e com o equilíbrio entre trabalho e vida pessoal do que aqueles com horários flexíveis e turnos mais longos, segundo resultados do estudo Individualized Comparative Effectiveness of Models Optimizing Patient Safety and Resident Education (iCOMPARE).

O estudo, publicado on-line em 20 de março no periódico New England Journal of Medicine, também mostra que a diminuição das horas de trabalho dos residentes não parece alterar os resultados na formação deles.

"Muitos educadores têm se preocupado que a restrição criada com as horas de serviço do trabalho em turnos prejudique a formação e a socialização dos jovens médicos", disse o pesquisador responsável Dr. David Asch, médico da University of Pennsylvania, na Filadélfia (EUA), em um comunicado à imprensa.

"Formar jovens médicos é criticamente importante para o a saúde, mas não é a única coisa que importa. Não encontramos diferenças significativas entre os resultados da formação, mas ainda aguardamos os dados sobre os padrões de sono dos residentes do primeiro ano e a segurança dos pacientes tratados por eles", acrescentou.

A questão remonta pelo menos a 2003, quando o Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME) restringiu o horário de trabalho dos residentes a 80 horas por semana em turnos de 30 horas. Em 2011, o ACGME reduziu ainda mais os turnos para 16 horas para os residentes do primeiro ano (internos).

Antes dessas alterações, os horários dos residentes costumavam ser irrestritos. Mais de noventa horas de trabalho por semana em turnos de 36 horas muitas vezes eram a regra. Os diretores dos programas muitas vezes justificavam estas quantidades de horas, dizendo que contribuíam para a continuidade dos atendimentos e ajudavam a treinar os médicos a terem bom desempenho mesmo com privação de sono e trabalhando sob pressão.

Avaliações preliminares mostraram que a redução do horário de trabalho não afetou significativamente os desfechos dos pacientes. No entanto, os diretores dos programas seguiram argumentando que a qualidade da formação e do desenvolvimento profissional dos residentes poderia estar sendo prejudicada. E continuavam a expressar preocupações sobre a segurança e a qualidade da assistência ao paciente.

Para descobrir o que realmente está acontecendo, os pesquisadores realizaram um estudo randomizado com 63 programas de residência de medicina interna nos Estados Unidos entre julho de 2015 e junho de 2016.

Os autores designaram 31 programas ao horário de trabalho convencional com as horas de trabalho limitadas de acordo com as políticas de 2011 do ACGME: turnos de no máximo 16 horas para os internos, turnos de no máximo 28 horas para os residentes mais antigos, pelo menos oito horas de descanso entre os turnos, no máximo 80 horas de trabalho por semana, pelo menos um dia de folga a cada sete dias. Os outros 32 programas foram designados para usar o horário de trabalho flexível, com o máximo de 80 horas por semana e um dia de folga a cada sete dias, mas sem restrições sobre a carga horária dos turnos ou o tempo obrigatório de descanso entre os turnos.

Para a análise em tela, 23 observadores treinados acompanharam os turnos diários de 80 internos (44 em programas flexíveis, 36 em programas convencionais) para avaliar as atividades e o tempo gasto no atendimento ao paciente vs. a formação. Os pesquisadores também avaliaram o conhecimento médico comparando a pontuação no American College of Physicians do exame do segundo ano de treinamento, e supervisionaram os estagiários e os diretores do programa para avaliar as percepções deles sobre a satisfação, a formação, o esgotamento físico e mental, a intensidade do trabalho e a continuidade do atendimento aos pacientes.

Os resultados mostraram não haver diferenças significativas do tempo gasto diretamente com o paciente entre os residentes dos programas flexíveis (13,0%) versus os dos programas convencionais (11,8%; P = 0,21). Residentes dos dois tipos de programas também passaram a mesma quantidade de tempo em treinamento: 7,3 horas por turno para os dois grupos (P > 0,99).

Da mesma forma, os residentes dos programas flexíveis e convencionais tiveram resultados semelhantes nas provas da residência, mesmo após o ajuste pelas pontuações iniciais, que variaram muito entre os programas (P < 0,001 para não inferioridade). Em 2016, os residentes do segundo ano dos programas flexíveis tiveram média de notas de 68,9%, e os dos programas convencionais pontuaram 69,4%.

No entanto, as diferenças surgiram nos quesitos satisfação com a formação e equilíbrio entre vida profissional e pessoal.

Em comparação com os internos dos programas convencionais, os dos programas flexíveis foram quase 2,5 vezes mais propensos a informar insatisfação com o próprio bem-estar geral (odds ratio, OR = 2,47; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,67 a 3,65) e mais de seis vezes mais propensos a descrever insatisfação com a forma como o programa afeta suas vidas pessoais com amigos e familiares (OR= 6,11; IC de 95%, de 3,76 a 9,91). Os residentes também relataram mais de 1,5 vezes mais insatisfação com a qualidade global da formação (OR= 1,67; IC de 95%, de 1,02 a 2,73).

No entanto, os dois grupos apresentaram de modo semelhante alta incidência de esgotamento físico e mental: 79% nos programas flexíveis e 72% nos programas convencionais.

Por outro lado, os diretores dos programas convencionais tiveram mais probabilidade do que os dos programas flexíveis de referir insatisfação com vários aspectos da formação. Por exemplo, os diretores dos programas convencionais declararam mais insatisfação com a qualidade e a frequência das transferências dos pacientes entre os médicos e a adequação do ensino à beira do leito, bem como com a capacidade dos internos de tratar os pacientes que internam e efetivamente executar as funções clínicas esperadas deles.

"A conclusão é que os internos ficaram globalmente menos satisfeitos com as políticas flexíveis e os diretores dos programas ficaram menos satisfeitos com a abordagem convencional", disse a autora sênior Judy Shea, da University of Pennsylvania, em um comunicado à imprensa.

O pesquisador responsável Dr. Asch acrescentou: "Os residentes estão nos dizendo algo e os diretores dos programas devem ouvir com atenção".

Em um editorial relacionado com o estudo, o Dr. Graham McMahon, MMSC, do ACGME em Chicago, concordou. "Está cada vez mais claro que muitos residentes e médicos estão mais interessados em sobreviver do que em prosperar".

A resposta dos residentes no estudo iCOMPARE pode ser o "sinal mais claro até agora da angústia que eles sentem", acrescentou, embora os achados possam ajudar a melhorar a situação.

O Dr. Asch continuou chamando atenção para os altos índices de esgotamento físico e mental de todos os residentes, a "substancialmente" maior insatisfação geral entre os residentes nos programas flexíveis, e o descompasso entre as respostas dos residentes e as dos diretores dos programas, sugerindo que estes últimos não mantêm diálogo com os residentes.

O pesquisador concluiu: "A contribuição do estudo iCOMPARE pode não ser a determinação de qual é o melhor, o horário flexível ou o convencional, mas sim se os líderes do sistema de saúde e da formação ouvem o apelo sentinela dos residentes para reformar nossos ambientes de aprendizado clínico de modo a priorizar as pessoas. A resposta da nossa profissão a estes inequívocos sinais de alerta deve tornar-se o legado duradouro deste estudo".

O estudo está em andamento. Os resultados sobre a mortalidade dos pacientes e o sono dos internos são esperados para o início de 2019.

O estudo foi financiado porNational Heart, Lung, and Blood Institute eACGME. O primeiro autor é membro do ACGME Internal Medicine Review Committee. Um ou mais coautores informa receber subsídios, honorários e/ou outros potenciais conflitos de interesse não especificados de uma ou mais das seguintes instituições e empresas: National Institutes of Health (National Heart, Lung, and Blood Institute), Medicalis, SEA Medical Systems, EarlySense, CDI (Negev), ValeraHealth, MDClone, American Board of Surgery, Accreditation Council for Graduate Medical Education, American College of Surgeons e ACGME. O Dr. Graham McMahon informa receber honorários do ACGME.

N Engl J Med. Publicado on-line em 20 de março de 2018. Artigo, Editorial

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