Traumatismo cranioencefálico na infância pode aumentar risco de transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade secundário

Damian McNamara

Notificação

4 de abril de 2018

Aproximadamente uma em cada quatro crianças hospitalizadas por traumatismo cranioencefálico (TCE) de leve a grave evolui com transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade (TDAH) secundário, revela uma nova pesquisa. 

Mesmo que o risco de TDAH posterior tenha sido maior no primeiro ano após uma lesão grave, os pesquisadores observaram que as crianças que sofreram traumatismo leve ou moderado ainda apresentavam alto risco de evoluir com o transtorno.

"A principal mensagem é que as crianças com história de traumatismo cranioencefálico, mesmo aquelas com lesões menos graves, têm aumento do risco de desenvolver problemas de atenção, potencialmente muitos anos após o traumatismo", disse ao Medscape a primeira autora do estudo, Megan E. Narad, PhD, do Cincinnati Children's Hospital Medicine Center, em Ohio (EUA).

Eis duas coisas que foram surpreendentes neste estudo: em primeiro lugar, aquelas crianças com traumatismo moderado — não os casos mais graves — apresentaram o dobro do risco de evoluir com TDAH secundário em relação àquelas sem traumatismo cranioencefálico. Embora isso não tenha sido estatisticamente significativo, sugere que a gravidade da lesão não seja inteiramente responsável pelo surgimento dos transtornos de atenção após um traumatismo cranioencefálico", disse Megan.

"O outro achado interessante foi que um número de crianças que evoluiu com TDAH secundário o fez em dois momentos temporais finais: 3,5 anos, e de sete a 10 anos após o traumatismo – sugerindo que podem surgir dificuldades mesmo muitos anos após a lesão".

O estudo foi publicado on-line em 19 de março no periódico JAMA Pediatrics.

Traumatismo cranioencefálico é comum

Tanto o traumatismo cranioencefálico quanto o transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade são muito comuns. Mais de um milhão de crianças, adolescentes e adultos jovens são internados em pronto-socorros dos EUA a cada ano em decorrência de traumatismo cranioencefálico (MMWR Surveill Summ 2017;66:1-16).

Outros pesquisadores relatam que, com uma prevalência de cerca de 20%, o TDAH é o transtorno psiquiátrico mais comum nas crianças após um traumatismo cranioencefálico (J Clin Neuropsychiatry Neurosci 2012;24:427-436).

"Embora estudos anteriores sugiram que as crianças com história de traumatismo cranioencefálico apresentem risco de evoluir com problemas de atenção, estes estudos só acompanharam crianças por dois a três anos após o traumatismo. Nosso estudo é singular pelo fato de termos acompanhado as crianças de sete a 10 anos após o traumatismo", disse a pesquisadora.

Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de TDAH secundário nesta população continuam a ser mal compreendidos, observam os pesquisadores. Além da gravidade da lesão, uma família disfuncional e um baixo status socioeconômico poderiam desempenhar algum papel (Brain Inj. 2004;18:751-764).

Com o intuito de preencher algumas lacunas da literatura, Megan e colaboradores estudaram 81 crianças hospitalizadas por traumatismo cranioencefálico em um de quatro centros, entre 2003 e 2008.

Os pesquisadores terminaram a coleta de dados do acompanhamento final em 2015. O principal objetivo foi o de determinar o surgimento em longo prazo de TDAH secundário nas crianças após um traumatismo cranioencefálico em comparação com um grupo controle de 106 crianças internadas com lesões ortopédicas.

Os autores avaliaram fatores de risco individuais, como idade e gravidade da lesão, bem como escolaridade materna, funcionalidade familiar e outros possíveis preditores ambientais de TDAH secundário.

Nenhum participante tinha diagnóstico do transtorno no início do estudo. Além da avaliação inicial (realizada, em média, 1,3 meses após o traumatismo), as avaliações para TDAH secundário foram realizadas aos seis, 12 e 18 meses, bem como, ao redor de 3,4 e 6,8 anos após a internação hospitalar por traumatismo cranioencefálico.

Curiosamente, a avaliação final foi programada para coincidir com o momento no qual as crianças chegavam aos maiores desafios da função executiva e da atenção no ensino médio.

O diagnóstico de TDAH secundário foi baseado no relato dos pais da ocorrência de diagnóstico do transtorno desde o início do estudo, no fato de a criança tomar medicamentos estimulantes e/ou na pontuação no fromulário Child Behavior Checklist adaptado ao estágio de desenvolvimento das crianças.

A média de idade no momento do traumatismo cranioencefálico foi de 5,1 anos (variação dos três aos sete anos), 58% dos participantes eram do sexo masculino, e 27% eram de etnia não branca. As taxas de retenção não diferiram entre os grupos de traumatismo cranioencefálico leve, moderado ou grave, e 54% dos participantes completaram todas as seis consultas de acompanhamento.

Um em quatro comprometidos

Quarenta e oito crianças (25,7% das 187 avaliadas), corresponderam à definição de transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade secundário. Este grupo foi formado por 13 crianças com traumatismo cranioencefálico grave, seis com traumatismo cranioencefálico moderado, 13 com traumatismo cranioencefálico leve com complicações, e 16 do grupo de controle com lesão ortopédica.

Oito dos 13 participantes com TDAH secundário após um traumatismo grave apresentaram o quadro durante o primeiro ano. Por outro lado, três das crianças com traumatismo cranioencefálico moderado, e sete com traumatismo cranioencefálico leve com complicações, apresentaram o transtorno depois do primeiro ano após o traumatismo. Isso destaca "a importância do acompanhamento continuado durante anos após o traumatismo cranioencefálico", escrevem os autores.

O alto risco de TDAH secundário foi significativamente maior nas crianças no grupo do traumatismo cranioencefálico grave do que nos controles (hazard ratio, HR = 3,62). As diferenças do grupo moderado (HR = 1,73) e do grupo leve com complicações (HR = 1,67) não foram significativas.

Níveis mais baixos de escolaridade materna (HR = 0,33) e maior disfuncionalidade familiar (HR = 3,22) foram associados a aumento do risco de TDAH secundário. Em um modelo de interação de efeitos, o sexo masculino (HR = 1,97) também surgiu como um fator de risco, e a baixa escolaridade materna permaneceu como fator de risco (HR = 0,34).

Embora a disfuncionalidade familiar não tenha alcançado significado estatístico, o risco foi maior nos grupos de traumatismo cranioencefálico (HR = 4,24) do que no grupo controle com lesão ortopédica (HR = 1,32). O acompanhamento deste subgrupo de crianças é particularmente crítico porque as crianças com níveis elevados de disfunção familiar podem ter um risco particularmente elevado de TDAH secundário.

Os médicos que tratam de crianças com história de traumatismo cranioencefálico devem orientar os pacientes e as famílias sobre o maior risco de aparecimento de desafios relacionados à atenção ao longo do tempo, disse Megan. Os médicos também devem monitorar esses pacientes ao longo do tempo quanto ao surgimento de TDAH, de modo que o tratamento adequado possa ser instituído no momento oportuno, acrescentou ela.

As ferramentas de triagem que avaliam os sintomas de transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade podem ser úteis e adequadas para monitorar os sintomas ao longo do tempo. As ferramentas de rastreamento comportamental usadas de rotina no atendimento primário podem ser suficientes para monitorar essas crianças, disse a pesquisadora, "contanto que os médicos usem uma lente diferente ao analisar os resultados do rastreamento em pacientes com história de traumatismo cranioencefálico".

"Vigiar a alteração dos sintomas ao longo do tempo e indagar pacientes e familiares sobre os sintomas ou sobre dificuldades que eles possam estar experimentando em diferentes âmbitos pode ser mais importante do que uma ferramenta específica", disse Megan. Essa vigilância é justificada mesmo que muitos anos tenham transcorrido desde o traumatismo, e mesmo que ele tenha sido leve e/ou o paciente tenha apresentado uma recuperação predominantemente positiva, observaram os autores.

Papel da funcionalidade familiar

Comentando os resultados para o Medscape, Tricia Williams, neuropsicóloga do Hospital for Sick Children, em Toronto (Canadá), disse que o artigo é assinado por uma equipe de pesquisadores importantes, com comprovada experiência no campo.

"Suas descobertas mostraram, sem surpresas, que as crianças com traumatismo cranioencefálico grave foram mais propensas a evoluir com problemas de atenção secundários logo após a lesão em comparação com crianças que tiveram lesões ortopédicas".

"A mensagem mais importante do artigo foi a influência substancial da funcionalidade familiar nos desfechos do traumatismo cranioencefálico. Isto chama a atenção dos profissionais de saúde para dedicar uma atenção especial às necessidades das crianças que vivem em famílias disfuncionais, que têm o maior risco de problemas de atenção, e para preconizar melhores serviços de apoio à família como forma de otimizar os resultados".

"Este é um estudo muito interessante e muito bem elaborado", disse ao Medscape Beth S. Slomine, codiretora do Center for Brain Injury Recovery no Kennedy Krieger Institute, em Baltimore (EUA), quando convidada a comentar o trabalho. A força deste estudo é ter acompanhado crianças com traumatismo cranioencefálico por cinco a 10 anos após o traumatismo, avaliando o aparecimento de sinais e sintomas de TDAH.

"O estudo provê informações importantes sobre o que os pediatras e os médicos na comunidade devem observar ao tratar crianças com história de traumatismo cranioencefálico", acrescentou. Beth.

" É importante identificar esses problemas e intervir de forma adequada (...) porque os problemas de atenção podem comprometer funcionalmente as crianças em muitos aspectos da vida delas".

"Outra coisa que achei muito interessante neste estudo foi o impacto dos fatores familiares no surgimento do transtorno. Na literatura mais abrangente sobre traumatismo cranioencefálico, os fatores familiares –nível socioeconômico mais baixo e mais baixa funcionalidade familiar – estão associados a piores desfechos. Então, os fatores familiares certamente medeiam o prognóstico das crianças com traumatismo cranioencefálico, e este estudo é mais uma evidência disso. Assim, a intervenção em nível familiar é algo que também deve ser considerado", disse Beth.

A pesquisa atual aborda uma "área muito negligenciada", com poucos estudos analisando o surgimento do TDAH após o traumatismo cranioencefálico, disse a comentarista.

"Fizemos algumas pesquisas aqui no Kennedy Krieger Institute estudando o aparecimento do TDAH secundário ao traumatismo cranioencefálico e identificamos fatores de risco semelhantes. O traumatismo cranioencefálico grave foi associado a aumento do risco de TDAH secundário também em nosso estudo" (JInt NeuropsycholSoc., 2005:645-653).

A história e os sinais e sintomas informados pelos pais podem tornar os resultados suscetíveis a viés de informação, uma potencial limitação do estudo. Além disso, os sinais sintomas ou as deficiências em outros contextos, como na escola, não foram incluídos, e novos estudos poderiam se beneficiar do uso de uma entrevista diagnóstica estruturada, e da obtenção de avaliações dos professores.

Há necessidade de futuras pesquisas nesta área para examinar os resultados funcionais associados ao TDAH secundário, bem como quaisquer diferenças no tratamento indicado para este quadro quando decorrente de traumatismo cranioencefálico em comparação com o TDAH primário.

O Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, State of Ohio Emergency Medical Services Trauma Research Grant, e o National Center for Advancing Translational Sciences of the National Institutes of Health financiaram o estudo. Megan E. Narad recebeu subsídios do National Institute of Child Health and Human Development. Tricia Williams e Beth S. Slomine revelaram não possuir conflitos de interesses relevantes.

JAMA Pediatr. Publicado on-line em 19 de março de 2018. Resumo

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