25 anos da síndrome de Brugada

Dr. Josep Brugada; Dr. Jorge González

Notificação

2 de abril de 2018

Dr. Jorge González: Boa tarde, do CADECI 2018 para o Medscape, sou Jorge González, e estou com o Dr. Josep Brugada.

Para mim, é um verdadeiro prazer estar com você, e o tema principal são os 25 anos da síndrome de Brugada. Eu realmente gostaria de saber como tudo isso começou.

Dr. Josep Brugada: Bem, nasceu como tantas coisas na medicina, por acaso, de ver alguns pacientes com certas características clínicas. Então fomos capazes, a partir de quatro pacientes, de identificar um eletrocardiograma diferente do que estávamos acostumados, que não conseguíamos explicar com o conhecimento que tínhamos à época. Este eletrocardiograma apareceu em quatro indivíduos que sofreram morte súbita abortada, felizmente, e é isso que nos fez tentar pesquisar um pouco mais. Acabamos identificando um total de oito pacientes, que foram inicialmente publicados no JACC no ano de 1992 [1], e, a partir de então, ocorre uma espécie de loucura mundial em torno da síndrome de Brugada, com todos identificando pacientes e querendo descobrir novas informações sobre ela.

Dr. Jorge González: Alguma vez imaginaram que depois de descrever estes oito pacientes iniciais com eletrocardiograma típico e morte súbita em corações estruturalmente normais, abririam a porta para um mundo totalmente diferente de mecanismos celulares, genéticos e patogênicos?

Dr. Josep Brugada: Não, a verdade é que não. No começo não era esta a ideia ou a intenção. Achávamos que eram oito casos interessantes que precisávamos relatar, mas nunca pensamos que tudo isso iria acabar, como você bem disse, abrindo uma porta para novos conhecimentos. Não da síndrome de Brugada, mas de todo um grupo de doenças, doenças dos canais iônicos geneticamente determinadas. Havia no estudo da morte súbita um mundo totalmente novo, e que nos ajudaria a explicar um grupo de pacientes que até aquele momento tínhamos qualificado como fibrilação ventricular idiopática, que era algo como admitir que não tínhamos ideia da causa da morte. A partir de então começamos a separar cada caso, fomos avançando no conhecimento, e surgiram novas doenças, como síndrome do QT curto, doença catecolaminérgica, etc., e tudo isso acabou moldando o que nós conhecemos agora como doenças dos canais iônicos.[2]

Dr. Jorge González: E desses oito pacientes, com um eletrocardiograma característico, o que entendemos da patogênese atualmente?

Dr. Josep Brugada: Sabemos que há um mecanismo genético em uma grande proporção desses pacientes. Não em todos, porque sabemos que atualmente há uma parcela importante em quem não conseguimos identificar qualquer mutação, mas em outra sim. Esta mutação afeta principalmente o canal de sódio cardíaco, determinando um desequilíbrio iônico em certas partes do coração, principalmente no epicárdio do ventrículo direito, e provocando um gradiente elétrico que é responsável pelas manifestações eletrocardiográficas e arrítmicas desses pacientes. Isso, digamos, já está estabelecido há alguns anos.

Nós também temos avançado no conhecimento do que pode desencadear essas arritmias. Febre, por exemplo, sabemos que é um fator desencadeante muito importante.

Identificamos que há um número igual de mulheres e homens afetados,[3] mas que do ponto de vista clínico, as mulheres não apresentam sintomas. Assim, acabamos identificando muitos menos mulheres sintomáticas do que homens sintomáticos, e isso provavelmente tem relação com questões de distribuição dos canais iônicos no coração, como todos sabemos. Enfim, acredito que estamos ampliando o conhecimento sobre como a arritmia ocorre, como identificar o paciente que está em risco de ter uma morte súbita, e como tratá-lo.

Dr. Jorge González: Com todo esse conhecimento que temos agora, obviamente, surgem novos problemas. Agora, sempre que vemos um eletrocardiograma, procuramos a síndrome de Brugada e, por vezes, os padrões de Brugada tipo 1 começam a aparecer em pessoas que não apresentam sintomas. Como devemos entendê-los ou como devemos abordá-los?

Dr. Josep Brugada: Este é um tema muito interessante, é a questão mais complexa que temos. Porque se uma pessoa teve uma morte súbita ou síncope cardiogênica, e tem um padrão eletrocardiográfico de Brugada, sabemos que devemos protegê-la, porque ela já teve sinais de que a doença poderia matá-la, de alguma forma e, portanto, devemos ajudá-lo. O grande conflito está no paciente assintomático sem história familiar de morte súbita, que não tem história familiar de síndrome de Brugada mas, por outro lado, tem um eletro suspeito ou, às vezes, até o próprio diagnóstico. Nesses pacientes, a primeira coisa a fazer é remover o que chamamos de fenocópias Brugada, que são todos aqueles eletrocardiogramas que parecem Brugada, mas não são e, portanto, já existe uma lista de doenças que podem simular uma síndrome Brugada.

O segundo passo que sempre fazemos é confirmar que de fato se trata de um eletro Brugada, sempre usando um teste provocativo com medicamento, como ajmalina,[4] flecainida,[5] ou procainamida. Uma vez confirmado, estratificamos os riscos. Há uma discussão mundial sobre o uso da estimulação programada, mas para nós não há discussão, nós a usamos sempre, considerando a estimulação programada como a ferramenta diagnóstica mais importante para identificar pacientes em risco. Se um paciente não é induzível, ficamos muito tranquilos; se um paciente é induzível, recomendamos o implante de um desfibrilador.

Dr. Jorge González: E naqueles indivíduos que receberam desfibriladores automáticos com base na estratificação de risco e continuaram a ter arritmias ventriculares, o que está acontecendo?

Dr. Josep Brugada: Nos pacientes com síndrome de Brugada,[6] sabemos que as arritmias vêm agrupadas no tempo e podem ocorrer quatro, cinco, seis episódios por semana. Em seguida, os pacientes ficam um ano, dois anos, sem qualquer episódio. Portanto, quando eles têm estas crises de arritmia, o que precisamos fazer é tentar controlá-las. Fazemos isso por meio de drogas, basicamente, quinidina, uma droga que funciona relativamente bem neste contexto, e reduz significativamente o número de choques que estes doentes recebem, mas não os elimina completamente. Portanto não podemos considerar a quinidina como um tratamento único, porque um episódio de fibrilação ventricular mataria o paciente, e ele deve ser protegido.

Nos últimos anos, apareceu uma forte opção, que é a ablação por radiofrequência, a ablação do epicárdio do ventrículo direito, que é onde está o problema de Brugada, esse desequilíbrio iônico. Foi demonstrado que, ao remover uma fina camada de epicárdio nestes pacientes, por técnica de ablação, conseguimos restaurar o equilíbrio iônico entre as diferentes partes do coração, e isso resulta em normalização do eletrocardiograma, negativação dos testes de provocação com drogas em pacientes com Brugada, e faz com que o paciente se torne não induzível.

Essas são precisamente as características que usamos para nos certificarmos do risco: 1) eletrocardiograma; 2) teste de provocação; e 3) teste de indução de arritmia. Se normalizarmos estes três parâmetros, temos pouco da síndrome do ponto de vista clínico. Geneticamente, a doença ainda existe, mas normalizamos toda expressão fenotípica dela. Portanto, pode ser que no futuro consideremos a ablação como tratamento primário neste tipo de pacientes, para eliminar o que seriam as consequências clínicas da síndrome.

Ainda estamos longe disso, precisamos de mais seguimento, a um prazo muito mais longo, para verificar se efetivamente é assim. Mas estamos trabalhando atualmente com um grupo muito importante de pacientes, com o Dr. Pappone, em Milão, e estamos tendo alguns resultados extraordinários, praticamente com normalização de todas as características clínicas de Brugada.

Dr. Jorge González: Finalmente, se tivéssemos que dizer o que vai acontecer com a síndrome de Brugada nos próximos 25 anos; o que podemos esperar?

Dr. Josep Brugada: Ontem ouvi uma apresentação do Dr. Ispizúa que me deixou absolutamente fascinado, sobre a possibilidade de modificar o DNA, de modificar os genes, e acredito que isso provavelmente será uma realidade. Você fala de 25 anos, certamente em 25 anos seremos capazes de identificar o gene, descobrir onde está o problema, retirá-lo, introduzir um novo gene e repará-lo nesses indivíduos. Ele viu isso muito claramente, portanto eu tenho de ver isso claramente, porque definitivamente acredito que o que estamos discutindo hoje vai ser completamente diferente do que discutiremos em 25 anos. Ele disse que em 10 anos, não 25, teríamos a capacidade de reparar genes de forma muito eficaz e sem complicações. Sem, digamos, efeitos colaterais importantes no resto do DNA humano. Portanto, acredito que isso é o que vai acontecer. Até lá, para nós que nos dedicamos a uma abordagem não tão molecular, acredito que a ablação continuará a avançar no tratamento da síndrome de Brugada e continuará a nos ajudar a tratar pacientes com arritmias ventriculares graves e também, provavelmente, o grupo de pacientes de risco intermediário em quem atualmente implantamos um desfibrilador. Talvez, no futuro, a ablação permita que esses pacientes não precisem de um desfibrilador.

Dr. Jorge González: Claro. Pois eu espero que na próxima edição do CADECI, de 20 anos, já tenhamos informações sobre a cura da síndrome de Brugada, entre outras coisas. Agradeço muito pelo seu tempo, e nos despedimos. Para o Medscape, boa tarde.

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