Conhecimento dos médicos sobre riscos da maconha deixa a desejar

Batya Swift Yasgur

Notificação

13 de março de 2018

Os médicos precisam estar familiarizados com as questões que cercam o uso contemporâneo da Cannabis a fim de poderem orientar seus pacientes sobre os riscos relacionados, sugere nova pesquisa.

A Cannabis pode causar psicose e comprometimento do funcionamento social ou ocupacional, e pode gerar riscos à segurança para as famílias dos usuários, observam os pesquisadores.

Os autores acrescentam que, no intuito de oferecer aconselhamento adequado, os médicos devem conhecer os padrões de uso do paciente, incluindo o tipo, a dose e o método de absorção dos produtos contendo Cannabis.

"Percebemos que muitos dos nossos pacientes estavam usando novos produtos contendo Cannabis que não conhecíamos. Constatamos que muitos médicos – e isso nos inclui – tinham um conhecimento apenas muito básico, primário", disse ao Medscape o autor do estudo, Dr. Jeremy Peters, médico osteopata do Departamento de Psiquiatria da Oregon Health and Science University, Portland.

Os pesquisadores fizeram esta revisão para informar os médicos, que devem "absolutamente começar a conversar com os pacientes sobre o uso de Cannabis, embora muitas vezes o tempo disponível com os pacientes seja limitado", disse o Dr. Peters.

A revisão foi publicada na edição de fevereiro do Journal of the American Osteopathic Association.

O ABC dos canabinoides

A maconha é "uma das substâncias mais usadas e controversas em todo o mundo", escrevem os autores. Seu uso já é liberado em diferentes graus e restrições em vários países, como Colômbia, Dinamarca, Peru, Espanha, Uruguai, entre outros. Nos Estados Unidos, a utilização clínica, embora proibida pelas leis federais, é legalizada em 30 estados. O uso recreativo é legal em oito estados; os dois usos são legais na capital do país.

No Brasil, embora a Cannabis continue ilegal, a posse e cultivo de quantidades para uso pessoal foram descriminalizadas desde a Lei 11343/2006. Isso quer dizer que não há mais prisão para quem for pego com pequenas quantidades da erva. As penas previstas são advertência, serviço comunitário e curso educativo. A quantidade considerada para uso de pessoal é do critério do juiz avaliando o caso.

Com a maior toletância das leis, surgiu uma crescente indústria multibilionária de Cannabis, e uma variedade de produtos está disponível, como ervas de alta potência, comestíveis produzidos em massa,  assim como óleos, concentrados e preparações tópicas, observam os pesquisadores.

Os canabinoides THC e CBD são os principais ingredientes farmacologicamente ativos. O THC se liga aos receptores CB1 e CB2, e o CBD parece agir como agonista inverso nos receptores CB1 ou CB2, explicam os autores.

Embora a ingestão de THC aumente o risco de psicose, o CBD pode ter propriedades antipsicóticas e ansiolíticas.

Há vários potenciais usos clínicos para o THC, como para a analgesia em pacientes com dor neuropática ou oncológica crônica. Também tem sido demonstrado que ele alivia a espasticidade relacionada com a esclerose múltipla. Evidências de baixa qualidade sugerem que os canabinoides possam também ajudar nos quadros de náuseas e vômitos associados à quimioterapia.

Posologia complicada

A concentração da Cannabis tem aumentado nos últimos cinquenta anos. Na década de 60, os produtos da Cannabis continham de 1% a 5% de THC por peso; hoje, os produtos contêm de 15% a 25% por peso, e até mesmo 30% ou mais.

É complexo determinar a dose de THC que é consumida, porque o percentual em peso difere entre os produtos. Duas pessoas podem fumar a mesma quantidade do produto, mas serem expostas a diferentes doses de THC.

O método de administração também modifica a dose, porque alguns produtos químicos ativos são perdidos durante a combustão, o fluxo lateral ou a exalação, dependendo da forma como o produto é utilizado.

O novo trabalho analisa as vias pelas quais os usuários são expostos aos produtos de Cannabis, começando com a erva Cannabis inalada por meio de cigarros, charutos ou cachimbos.

A intoxicação pode ocorrer em até dois minutos após a primeira inalação. O efeito máximo ocorre 30 minutos após o uso, e a intoxicação continua por duas a quatro horas. Alguns efeitos secundários, tais como o comprometimento da memória, podem persistir por mais de 24 horas.

A falta de padronização dificulta calcular a quantidade de Cannabis fumada, então os médicos são aconselhados a coletar dados sobre a frequência com que os pacientes compram a Cannabis, a quantidade que costumam comprar, quantas unidades são fumadas por ingestão e quantas vezes a Cannabis é usada antes da próxima compra.

Os autores destacam que apenas 25% da quantidade total de canabinoides é absorvida do produto sob forma de combustão. Por outro lado, o usuário absorve até 33% do total de canabinoides presentes se inalar o produto vaporizado.

O haxixe, que é a resina viscosa e compactada da planta de maconha, tem menor probabilidade de ser usado do que as outras formas da erva Cannabis. O haxixe é fumado ou absorvido por meio de vapor.

Como o haxixe é muito concentrado, apenas uma pequena quantidade é necessária para sentir o efeito da droga, de modo que os usuários acostumados a um menor percentual de THC nos produtos à base de ervas podem acabar tomando uma dose muito alta, levando a efeitos adversos, tais como psicose ou comprometimento cognitivo.

Comestíveis e tópicos

Os produtos de Cannabis ingeridos por via oral ("comestíveis") têm se tornado cada vez mais populares e podem assumir a forma de bebidas, doces, biscoitos, sachês de mel, manteiga e óleos de cozinha.

O THC é absorvido de modo "errático" quando ingerido por via oral. É amplamente metabolizado pelo mecanismo de primeira passagem; seus efeitos são sentidos de duas a quatro horas após a ingestão e duram de seis a oito horas.

Quando os comestíveis são usados, é necessário haver uma dose maior de THC a fim de sentir o efeito da substância, em comparação com a erva fumada, embora o efeito parece ser mais intenso e durar mais tempo.

Comestíveis representam um risco particularmente elevado para os membros da família, especialmente as crianças, observam os autores.

"Eles tendem a ser doces, e algumas vezes as embalagens são projetadas para imitar objetos familiares, como barras de chocolate", escrevem os pesquisadores.

Por esta razão, "durante as consultas, os médicos devem orientar os consumidores de Cannabis sobre o armazenamento seguro dos produtos para evitar a ingestão acidental por crianças ou outros coabitantes".

"Uma caixa trancada pode limitar a exposição acidental", disse o Dr. Peters.

Os óleos de Cannabis costumam ser feitos em casa pelos usuários, por meio da extração dos grãos com álcool de cereais ou cozinhando a erva da Cannabis em gordura. Estes óleos se popularizaram porque se lhes atribui efeitos anticancerígenos, embora estas afirmativas não sejam baseadas em evidências.

Os óleos costumam ser tomados por via oral em forma líquida, por vezes incorporadas em alimentos e, ocasionalmente, fumados depois de serem adicionados à erva.

A Cannabis também pode ter aplicação tópica. Está disponível em loções, cremes e óleos que podem ajudar com inflamação e dor local, mas raramente sofrem absorção sistêmica e não causam intoxicação.

Ênfase na segurança

"Os pontos de discussão mais importantes estão relacionados com a segurança", enfatizou o Dr. Peters.

Mesmo nos estados americanos  onde o uso recreativo de Cannabis é legalizado, dirigir sob a influência dela é crime, e dirigir com comprometimento cognitivo é perigoso, por isso, "os pacientes devem ser lembrados a não dirigir tendo usado Cannabis".

Outras preocupações de saúde são em relação ao risco potencial de infecção fúngica pelo uso de Cannabis mofada, comprometimento da memória e da concentração, falta de motivação, e potencial de psicose nos pacientes com transtorno bipolar.

Pacientes com transtorno bipolar ou transtorno de ansiedade social devem ser orientados a evitar a Cannabis, sugerem os autores.

Os pacientes cuja utilização de Cannabis resulta no comprometimento da saúde ou do funcionamento social e ocupacional podem estar usando a substância em excesso. Estes pacientes devem ser orientados a parar ou devem ser encaminhados para o tratamento da dependência química, recomendam os autores.

"Os pacientes que desejarem usar devem começar com a menor dose para o efeito desejado, utilizando marcas com baixo teor de THC e alto teor de CBD, e os médicos devem estar sempre prontos a dar suporte para um paciente que se sinta pronto a parar de usar a Cannabis", aconselhou o Dr. Peters.

"Tema controverso"

Comentando a revisão para o Medscape, Walter Prozialeck, PhD, professor e diretor do Departamento de Farmacologia da Chicago College of Osteopathic Medicine and Midwestern University, em Illinois, que não participou do trabalho, disse que ela "levanta a questão muito importante das diferentes respostas a a cada tipo de produto, e destaca que alguns deles têm mais probabilidade de causar problemas para os usuários".

Prozialeck observou que mesmo nos estados que permitem o uso da maconha medicinal, muitos médicos não estão familiarizados com isso, sendo "difícil para eles orientar os pacientes".

Além disso, em muitos estados, "os médicos que estão familiarizados sequer são autorizados a divulgar que fornecem orientações sobre uso de maconha".

Outra questão é que foram realizados alguns ensaios clínicos sobre a potencial interação entre a Cannabis e outras substâncias. "Os receptores canabinoides estão envolvidos em tantos processos, parece razoável que interajam com outras substâncias", observou o Dr. Peters.

A Cannabis "costuma ser um tema controverso", acrescentou.

"Eu tive pacientes cuja saúde mental melhorou muito ao parar de usar Cannabis, e tive pacientes que têm feito progressos surpreendentes após o início Cannabis medicinal", contou o comentarista.

Dr. Peters enfatizou que é "importante manter a mente aberta e continuar a pesquisar os canabinoides sem vieses a favor ou contra o uso".

Os autores do estudo e Walter Prozialeck informaram não possuir conflitos de interesses relevantes.

J Am Osteopath Assoc. 2018; 118: 67-70. Revisão

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