A terapia familiar sistêmica não é superior ao tratamento convencional na redução dos atos subsequentes de automutilação em adolescentes com história deste transtorno, revela nova pesquisa.
Os pesquisadores liderados por David J. Cottrell, PhD, diretor da fundação de psiquiatria infantil e do adolescente do Leeds Institute of Health Sciences, no Reino Unido, compararam uma intervenção de terapia familiar sistêmica baseada em um manual a terapias mais generalizadas para jovens que tinham se autoagredido pelo menos duas vezes.
Os pesquisadores não encontraram nenhuma diferença significativa entre os grupos em relação à incidência de hospitalização por repetição da automutilação.
"Portanto, os médicos ainda não podem recomendar uma intervenção clara, baseada em evidências, para reduzir repetição da automutilação nos adolescentes", escrevem os autores.
Porque os adolescentes que se automutilam "formam um grupo variado e heterogêneo, e é provável que a automutilação seja a via comum de uma ampla gama de problemas", novas pesquisas devem se concentrar na criação de "uma abordagem mais personalizada" e identificar "quais intervenções ajudam mais esses jovens", acrescentam os pesquisadores.
O estudo foi publicado on-line em 12 de fevereiro no periódico Lancet Psychiatry.
Problema mundial de saúde pública
"A automutilação em adolescentes é um problema mundial de saúde pública", escrevem os autores, mas "não foi identificada uma única intervenção eficaz isolada".
Os autores observam que estudos anteriores feitos com "um forte comprometimento da família e doses maciças do tratamento" mostraram "reduções significativas dos episódios de automutilação".
Dado que fatores familiares, como a interação entre pais e filhos, o apoio percebido, a expressão das emoções, a experiência de abuso, os conflito entre os pais e a saúde mental dos pais estão "associados à automutilação de crianças e adolescentes", uma abordagem terapêutica que se baseie na mobilização dos pontos fortes existentes e nos recursos do jovem e da família é "uma intervenção potencial lógica após um episódio de automutilação".
O estudo Self-Harm Intervention: Family Therapy (SHIFT) foi projetado para investigar uma "nova forma" de terapia familiar para os casos de automutilação. Foi realizado em resposta a um apelo à ação do National Institute for Research Health Technology Assessment, uma organização sediada no Reino Unido, para "investigar a eficácia clínica e financeira da terapia familiar para os adolescentes que se automutilam".
A intervenção terapêutica familiar baseou-se numa versão modificada de um método existente descrito no manual de terapia da família. As sessões foram realizadas durante um período de seis meses em intervalos aproximadamente mensais, embora inicialmente tenham sido feitas com maior frequência.
O tratamento foi, como de costume, "diversificado", com a modalidade mais comum sendo a terapia de suporte ou o aconselhamento. Outras intervenções foram a terapia cognitivo-comportamental (TCC), o trabalho familiar (reuniões de discussão com as famílias sem terapia familiar formal) e a terapia familiar sistêmica formal.
Os participantes (N = 832) foram crianças e adolescentes entre 11 e 17 anos de idade (média de idade de 14,3 anos, desvio padrão, DP = 1,4 anos) encaminhados aos Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) por autoagressão após pelo menos dois episódios anteriores.
Os participantes foram randomizados aleatoriamente para receber a terapia familiar (N = 415) ou o tratamento convencional (N = 417).
Os pesquisadores avaliaram ideação suicida, qualidade de vida, depressão, saúde mental, funcionamento familiar, autoagressão, traços emocionais, economia da saúde e engajamento com a terapia. As avaliações foram feitas no início do estudo e aos três, seis, 12 e 18 meses após a randomização.
O desfecho primário foi a repetição da autoagressão levando a atendimento hospitalar durante 18 meses após a randomização.
Os desfechos secundários foram a repetição da autoagressão levando a atendimento hospitalar durante os 12 meses após a randomização, o custo por evento de automutilação evitado pela terapia familiar, as características dos episódios de autoagressão, a ideação suicida, a qualidade de vida, a depressão, a saúde mental em geral e as dificuldades emocionais e comportamentais, o desamparo, e o funcionamento familiar.
Dentre os participantes, 89% eram do sexo feminino, e 89% tinham se autoagredido em pelo menos três ocasiões anteriores. O episódio mais recente foi automutilação, autoenvenenamento ou ambos (71%, 22% e 6%, respectivamente).
Segundo a avaliação pela Suicide Attempt Self-Injury Interview, 62% dos participantes corresponderam aos os critérios de autoagressão não suicidas.
Impacto positivo na saúde mental
Nos 18 meses de acompanhamento, houve dados completos disponíveis sobre o desfecho primário para 96% dos participantes, e dados parciais para os demais 4%.
No entanto, uma "perda substancial" de acompanhamento ocorreu para os desfechos secundários informados pelos participantes; apenas 60% dos participantes do grupo de terapia de família, e 45% do grupo de tratamento convencional, estavam disponíveis aos 12 meses.
Nos 18 meses de acompanhamento, 27% de todos os participantes tinham sido hospitalizados após reiterados episódios de automutilação: 28% do grupo de terapia de família, e 25% do grupo de tratamento convencional (hazard ratio, HR = 1,14; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,87 a 1,49; P = 0,33).
A repetição da automutilação foi menos comum para o sexo masculino e entre os participantes com 15 anos ou menos.
A proporção de pacientes com reiterados episódios de automutilação foi maior nos subgrupos encaminhados ao CAMHS por algum hospital, em comparação aos pacientes encaminhados pela comunidade; e entre os participantes cujo primeiro episódio foi de automutilação com intoxicação, em comparação aos que usaram apenas um método na ocasião.
Os participantes muitas vezes utilizaram algum método diferente de automutilação do que o utilizado na primeira vez. Mais da metade dos participantes que tinha se automutilado no episódio índice, posteriormente utilizou o auto envenenamento.
Os pesquisadores descobriram moderação significativa do desfecho primário, medido pela subescala não emocional para jovens, o Inventory of Callous Unemotional Traits, e pela subescala de comprometimento afetivo do funcionamento da família descrito pela pessoa que cuida do jovem, o Family Assessment Device.
Entre os participantes que informaram dificuldade de falar sobre os próprios sentimentos, o risco de atendimento hospitalar por repetição da automutilação foi maior no grupo da terapia familiar, em comparação com o grupo de tratamento convencional. Entre os participantes que informaram conseguir conversar sobre os próprios sentimentos com facilidade, o risco foi menor no grupo da terapia de família, em comparação com o grupo de tratamento convencional(P = 0,010).
Houve um número semelhante de eventos adversos no grupo de terapia da família e no grupo de tratamento convencional.
Os participantes e seus responsáveis no grupo de terapia da família referiram resultados significativamente melhores em vários elementos de dificuldades emocionais e comportamentais gerais, conforme medido pelo Strengths and Difficulties Questionnaire, "sugerindo que a terapia de família tenha exercido um efeito positivo significativo sobre a saúde mental em geral, mesmo se isso não tenha se traduzido na redução da repetição da automutilação", observam os autores.
Terapia mensal não basta
Comentando o estudo para o Medscape, Dennis Ougrin, palestrante sênior de clínica do Institute of Psychiatry, Psychology, and Neuroscience do Kings College London, no Reino Unido, disse que o estudo "abordou um tema muito importante", porque o suicídio é a principal causa de morte entre os jovens, e a automutilação é o "mais forte indicador de suicídio que conhecemos".
Ougrin não ficou surpreso com os resultados.
"Aqueles de nós que trabalham com jovens que se automutilam vão saber que é preciso muito mais do que várias sessões mensais para reduzir este comportamento, e alguns jovens e suas famílias requerem um trabalho muito intenso, até mesmo contato diário", disse Ougrin, que é o coautor do editorial que acompanha o estudo.
"Uma conclusão a tirar é que é improvável que a oferta de terapia familiar sistêmica mensal reduza significativamente o risco de automutilação grave nos jovens", observou.
No entanto, "é importante ressaltar que é muito improvável combater com eficácia a automutilação entre os jovens sem envolver os membros da família, e os médicos não devem confundir a terapia familiar sistêmica formal com o envolvimento da família, o que é essencial, não importa qual terapia psicológica estiver sendo oferecida aos jovens".
Ougrin acrescentou: "A maneira mais promissora de progredir seria se concentrar na terapia cognitivo-comportamental e nas terapias relacionadas, como a terapia de comportamento dialético, incluindo a investigação do papel ideal de membros da família para fazer essas terapias".
Os pesquisadores observam que mais estudos de acompanhamento são necessários e que a terapia de família "pode ter tido benefícios além do participante".
A pesquisa foi financiada pelo National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment Programme. David J. Cottrell recebeu subsídios do NIHR; é presidente do IHR Clinician Scientist Fellowship Panel e coautor do manual SHIFT. As relações financeiras relevantes dos outros autores estão listados no artigo original. Dennis Ougrin recebeu royalties de Hodder Arnold para um livro sobre automutilação. As relações financeiras relevantes do seu coautor são listadas no editorial.
Lancet Psychiatry. 12 de fevereiro de 2018. Artigo, Editorial
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Citar este artigo: Terapia familiar decepciona na prevenção de automutilação em adolescentes - Medscape - 7 de março de 2018.
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