No final de 2017, a influente escritora e cardiologista Dra. Lisa Rosenbaum contestou os dogmas do movimento "menos-é-mais" no periódico New England Journal of Medicine.[1]
A incitação começou no título, "A cruzada do 'menos-é-mais' – estamos tratando demais ou simplificando demais?" Ela concluiu que "diminuir o desperdício é essencial," mas argumenta que fazê-lo significa considerar nuances de decisões médicas complexas, e que o que pode ser percebido como ganância pode, na verdade, refletir uma fome de informações.
Eu vivo e respiro o pensamento "menos-é-mais". Simplificar os tratamentos, compreender o óbvio, tratar e confortar com menos drogas e procedimentos, isto, eu acredito, define elegância na medicina. O ensaio da Dra. Lisa colidiu com minhas convicções mais profundas. Ela defendeu o status quo da medicina americana.
A Dra. Lisa é uma escritora talentosa; seus tópicos são extremamente bem apurados. Ela construiu uma reputação de assumir posições difíceis, especialmente com sua série em três partes apoiando os benefícios da colaboração dos médicos com a indústria.[2,3,4]
O artigo em questão pode ser ainda mais ousado, considerando que os Estados Unidos gastam mais com o próprio sistema de saúde do que qualquer outro país industrializado no mundo, sem contudo alcançar melhores resultados.[5] Aqui ela confronta aqueles (como eu) que acreditam que o desperdício na medicina é facilmente definido, além de ser devido, em maior parte, à ganância, e remediável com algumas poucas modificações.
A Dra. Lisa e eu somos amigos, mas eu vou respeitosamente discordar de quase todas as posições dela.
O desperdício na medicina é colossal
Ela começa questionando uma pesquisa[6] proveniente de Dartmouth, em New Hampshire (Estados Unidos) que alega que por volta de 30% da verba do sistema de saúde são desperdiçados. Ela cita várias análises que notaram falhas nos métodos dos pesquisadores: um estudo oriundo de uma instituição de pesquisa financeira constatando que hospitais com maior intensidade de tratamento têm menor taxa de mortalidade, e um estudo observacional associando menores taxas de internação pelo pronto-socorro à maior mortalidade.[7,8,9,10,11]
Eu aprecio avaliações críticas e admito que não sei exatamente quanto tratamento é desnecessário. Mas qualquer um que pratique medicina no sistema americano sabe que o desperdício é imensurável. Um artigo recente no Kaiser Health News registrou o rastreamento de câncer que ocorre de forma generalizada em pacientes idosos em asilos. Um passeio pela maioria dos departamentos de medicina nuclear revela idosos de fraldas sendo submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio. E temos ainda as unidades de tratamento intensivo, onde, muito frequentemente, fornecemos "tratamentos" desumanos no final da vida.
Eu poderia continuar: estatinas em pacientes de 90 anos com câncer, ecocardiograma anual para pacientes com doença valvar branda, quimioterapia "paliativa", ressonância para dor lombar, artroplastia, vertebroplastia, etc. Os critérios de pertinência são uma piada: uma dor fugaz, não-cardíaca, pode tornar-se dor precordial, desta forma justificando copiosos exames e terapias "apropriados". Os prontuários eletrônicos facilitaram ainda mais justificar os absurdos (lucrativos).
O desperdício na medicina americana não precisa ser quantificado precisamente. É como uma fração de ejeção ventricular esquerda baixa em um paciente com insuficiência cardíaca. Não importa se a fração de ejeção é 12%, 15% ou 20%. É péssima. Desperdício no nosso sistema é péssimo. Debater a pesquisa de Darthmouth simplesmente nos distrai do óbvio.
É claro que existem nuances em toda decisão médica. A Dra. Lisa conecta os desafios e incertezas encarados pelos médicos no pronto-socorro como possíveis instigadores dos exames e custos excessivos. Eu não nego que decisões em medicina de urgência são difíceis, mas os custos dos exames e do tratamento de casos frustrantes certamente não são os principais propulsores do desperdício na medicina americana.
Médicos em todo o planeta se deparam com decisões difíceis – mas outros países gastam muitíssimo menos. Os custos das decisões difíceis são aberrações estatísticas, e não a regra. O verdadeiro desperdício no nosso sistema é a regra. É o excesso cotidiano integrado na nossa (tanto dos pacientes quanto dos médicos) noção otimista de que mais tratamento significa mais saúde.
Conflitos financeiros são "a" questão
Outro ponto do qual discordo é a asserção de que o dinheiro não é um dos grandes incentivos para o desperdício. A Dra. Lisa argumenta que a capacidade técnica dos médicos pode ser um fator. Os especialistas que têm grande volume podem gastar mais devido à expertise deles – o especialista faz mais porque tem muita demanda. Os médicos menos hábeis podem ser mais gastadores por causa das próprias incertezas – eles as compensam pedindo mais exames.
Ela fortalece com primor a tese de que dinheiro não é tudo por meio do medo, alegando que não sabemos como reduzir o desperdício com segurança. A tentativa de transformar os esbanjadores em poupadores carrega o risco de diagnósticos errados e pecados de omissão. Nada abre caminho para o excesso, como o medo.
Concordo que a natureza humana é complexa e que o dinheiro não é o único propulsor do desperdício. Mas encobrir o papel dos incentivos financeiros é não ver o óbvio.
Tudo começa durante o treinamento dos médicos. Muitos educadores médicos participam de pesquisas acadêmicas. Isso significa que eles estão alinhados com a indústria, com as sociedades profissionais, e com os periódicos médicos (aqueles que não se alinham não avançam no mundo acadêmico). Os estudantes, então, desde cedo são imersos em um ambiente otimista em relação à última droga, dispositivo ou procedimento. Não é possível treinar intervencionistas e cirurgiões a não ser que você faça intervenções e cirurgias.
Se o seu mentor é um inovador, é difícil perguntar: ei, você tem certeza que essa novidade de que você gosta tanto está ajudando as pessoas?
Essa cultura entranhada de otimismo ajuda o estudante quando ele ou ela chega ao sistema que ressarce por produtividade. Se fazer mais paga mais, a natureza humana impõe que os médicos farão mais.
Esta alegação não precisa de uma referência, mas, caso você queira uma, aqui está uma análise delineando a relação entre reembolso e taxas de procedimentos cardíacos na Alemanha.[12] Na Alemanha, procedimentos cardíacos pagam bem, então não é supresa nenhuma que, nos últimos 20 anos, o número de procedimentos per capita ultrapassa de longe aquele de outros países da Europa, incluindo aqueles com os mesmos padrões de tratamento.
Tratamento de baixo custo não é um bicho-de-sete-cabeças
Citando o trabalho de Daniel Kahneman[13], que observou que nós humanos achamos mais fácil construir histórias coerentes quando existem menos peças no quebra-cabeças, a Dra. Lisa compara as críticas à intervenção coronariana percutânea (ICP) em pacientes com doença arterial coronariana à simplificação excessiva.
A escolha dela de usar este exemplo foi inusitada, pois, se coletarmos todas as peças de evidência (não as curiosidades ou crenças), é difícil encontrar qualquer benefício da ICP para pacientes com doença coronariana estável.
Recentemente houve um caso exemplar no hospital em que eu atuo. Um intervencionista encontrou uma lesão de alto grau em um vaso coronariano calibroso, em um homem sem sintoma algum e que não se encontrava em nenhum tipo de tratamento médico. A decisão dele de não colocar um stent inquietou tanto o médico que o encaminhou, quanto o paciente. O médico que havia encaminhado o paciente decidiu então solicitar uma cintilografia de esforço. Previsivelmente, ela mostrou isquemia (assintomática) com esforço moderado. Agora, tanto o médico quanto o paciente queriam o stent, pois o teste de esforço havia sido positivo.
Testes que procuram a isquemia, como este, são endêmicos. É a máquina que impulsiona as clínicas de cardiologia e os hospitais. Mas muitas vezes é um erro. Os estudos com níveis altos de evidência comprovam que adicionar ICP ao tratamento clínico de rotina não diminui o risco de infarto do miocárdio ou de morte.[14] E, agora, com o estudo ORBITA , publicado recentemente, mesmo o alívio da angina com ICP é duvidoso.[15]
Considerando-se as evidências, o ônus agora não é dos críticos da ICP, mas dos proponentes dele, de explicar porque milhões de pacientes receberam o tratamento quando não apresentavam síndrome coronariana aguda.
A Dra. Lisa alega que o tratamento de baixo custo pode ser ilusório e significar coisas diferentes para pessoas diferentes. É verdade, mas esta não é a base para o uso generalizado de tratamentos de baixo custo. Manter um idoso no hospital mais um dia, ou solicitar mais angiografias por tomografia computadorizada ou colonoscopias para pessoas sintomáticas não é nada se comparado ao desperdício diário.
Considere os custos e a indignação moral de sobretratar crianças inquietas com drogas indicadas para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDHA), ou de manter frágeis idosos em ventilação mecânica, ou amedrontar os cidadãos para realizarem rastreamento para câncer sem compartilhar o processo de decisão. Estas são apenas três das vergonhosas realidades do sistema de saúde americano contra as quais nós, ativistas do movimento "menos-é-mais", lutamos.
Nem todo viés é igual
Eu também discordo da equalização dos vieses que a Dra. Lisa propõe. Ela escreve que o viés da indústria é transparente e conhecido, mas está preocupada pois o público pode ser menos familiarizado com o "viés introduzido pelo espírito do 'menos-é-mais'", e, sendo assim, menos capaz de avaliá-lo.
Claro que todos temos vieses e preconceitos, mas não acho que todos são iguais. Os hospitais, centros de câncer, periódicos e a indústria precisam todos vender sua mercadoria. O que exatamente os defensores do "menos-é-mais" estão vendendo?
Quando um médico publicamente fala contra uma droga que custa 14.000 dólares por ano, mas que não diminui a mortalidade, como ele está se beneficiando? Os ativistas do "menos-é-mais" tentaram por décadas diminuir o uso de antibióticos. A mudança geral de pensamento só surgiu depois de grande prejuízo para os pacientes. Quais exatamente são os vieses dos defensores dos antibióticos?
A Dra. Lisa está corretamente apreensiva sobre a diminuição de confiança nas ciências médicas. Frequentemente, vejo pacientes com literalmente minutos de fibrilação atrial, ou mesmo com fibrilação assintomática, que foram intimidados a realizar ablação. Isto é ultrajante, uma vergonha para a nossa profissão, e este exagero rotineiro prejudica a confiança do público em nós.
Na minha experiência, honestidade em relação às incertezas e humildade somente aumentam a confiança. Mas aqui está o dilema: educar os pacientes, melhorar a capacidade de decisão deles, e criar confiança, pode significar que os pacientes estarão menos dispostos a escolher as terapias de nossa escolha.[16]
Conclusão
Eu acredito que existe um lado certo na discussão do desperdício/excesso na medicina. Eu quero estar daquele lado.
Os fundamentos do tratamento médico confiável, ouvir os pacientes, compartilhar decisões, e estudar a literatura são baratos, e irão provavelmente levar à melhora nos resultados. Mais e mais, estes fundamentos precisam de um defensor.
Eu continuarei a ser um ativista do "menos-é-mais"– ser contra o desperdício e os excessos não significa ser inimigo de nuances ou de inovação.
Citar este artigo: Em defesa do "menos-é-mais" - Medscape - 31 de janeiro de 2018.
Comente