Diretrizes de conduta clínica de janeiro/2018

John Anello; Brian Feinberg; Richard Lindsey; Cristina Wojdylo; Olivia Wong, DO; Yonah Korngold; John Heinegg

Notificação

30 de janeiro de 2018

Neste artigo

Diarreia infecciosa

Infectious Diseases Society of America

Deve-se fazer uma anamnese detalhada com história de exposição para as pessoas com diarreia, em quaisquer circunstâncias, mesmo quando outras pessoas estão com um quadro semelhante.

As pessoas com diarreia que convivem ou trabalham com crianças, em instituições de tratamento prolongado, que cuidam de pacientes, que atuam em cozinhas ou locais com água de lazer (p. ex., piscinas e lagos) devem seguir as recomendações municipais de notificação de surtos e controle de infecção.

Pessoas com febre ou deposições sanguinolentas devem ser avaliadas para os patógenos entéricos que têm indicação de serem tratados com antimicrobianos, como as subespécies de Salmonella enterica, Shigella e Campylobacter.

Quando uma pessoa febril (com ou sem diarreia) tiver história de viagem para regiões endêmicas de patógenos entéricos, tiver consumido alimentos preparados por pessoas com exposição recente em regiões endêmicas, ou tiver história de exposição laboratorial à Salmonella enterica sorovar Typhi e à Salmonella enterica sorovar Paratyphi, considerar o diagnóstico de febre entérica.

Pessoas de qualquer idade com diarreia aguda devem ser avaliadas para desidratação, o que aumenta o risco de doença potencialmente fatal, especialmente entre os muito jovens e os idosos.

Quando a anamnese clínica ou epidemiológica sugerir possibilidade de infecção por um organismo produtor da toxina Shiga, deve ser adotada uma abordagem diagnóstica de detecção da toxina Shiga (ou dos genes que a codificam), com diferenciação da Escherichia coli O157:H7 de outras E. coli produtoras da toxina Shiga (STEC, do inglês Shiga Toxin-producing Escherichia coli) nas fezes. Além disso, a Shigella dysenteriae tipo 1 e, raramente, outros patógenos, pode produzir a toxina Shiga e deve ser considerada como causa de síndrome hemolítica-urêmica, especialmente para as pessoas com história sugestiva de viagens internacionais ou contato pessoal com algum viajante.

Deve-se fazer os exames de fezes para identificação de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile e E. coli produtora da toxina Shiga para pessoas com diarreia acompanhada de febre, fezes com sangue ou muco, cólicas ou sensibilidade abdominais importantes, ou sinais de sepse. Fezes sanguinolentas não são uma manifestação esperada da infecção por Clostridium difficile. A E. coli produtora da toxina Shiga O157 deve ser avaliada por coprocultura, e a E. coli produtoras da toxina Shiga não-O157 deve ser detectada por meio de ensaios de toxina Shiga ou testes genômicos. Ágar de sorbitol-MacConkey ou, como alternativa, um ágar cromogênico adequado é recomendado para o rastreamento da E. coli produtora da toxina Shiga O157:H7. A detecção da toxina Shiga é necessária para identificar outros sorotipos de E. coli produtora da toxina Shiga.

Para crianças com menos de três meses de idade, pessoas de qualquer idade com sinais de sepse, ou quando houver suspeita de febre entérica, pessoas com manifestações sistêmicas de infecção, pacientes imunocomprometidos, pessoas com algumas doenças de alto risco, como a anemia hemolítica, e pessoas que viajaram ou tiveram contato com viajantes de áreas endêmicas de febre entéricas com doença febril de etiologia desconhecida, deve-se solicitar hemoculturas.

Testar Y. enterocolitica para pessoas com dor abdominal persistente (especialmente crianças em idade escolar mimetizando apendicite com dor no quadrante inferior direito, que podem ter quadro de adenite mesentérica), e em pessoas com febre e risco epidemiológico de yersiníase, inclusive as crianças, por exposição direta ou indireta à carne ou a produtos suínos crus ou malcozidos.

Testar amostras de fezes para Vibrio spp. para os pacientes com grandes volumes de fezes em "água de arroz" ou com exposição à água salgada ou salobra, consumo de marisco cru ou malcozido, ou viagem para regiões endêmicas de cólera nos três dias anteriores ao início da diarreia.

Os viajantes com diarreia com duração de 14 dias ou mais devem ser avaliados para infecção intestinal parasitária. Testar Clostridium difficile nos viajantes tratados com antimicrobianos nas últimas oito a 12 semanas. Além disso, considerar a avaliação de doença do trato gastrointestinal, como doença inflamatória intestinal e síndrome do cólon irritável pós-infecciosa.

Os testes para a identificação do C. difficile podem ser considerados para pacientes com menos de dois anos de idade com história de diarreia após o uso de antimicrobianos, e para as pessoas com diarreia iatrogênica. Testes para a identificação do C. difficile podem ser considerados para as pessoas com diarreia persistente, sem etiologia definida e sem fatores de risco conhecidos. Uma única amostra de fezes diarreicas é recomendada para a detecção da toxina ou de alguma cepa toxigênica de C. difficile (por exemplo, por meio do teste de amplificação do ácido nucleico). A coleta de várias amostras não melhora o resultado.

A terapia antimicrobiana empírica para adultos deve ser feita com uma fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, ou com azitromicina (macrolídeo), dependendo do padrão de sensibilidade local e da história de viagem. A terapia empírica para as crianças é feita com uma cefalosporina de terceira geração para os lactentes com menos de três meses de idade e para crianças com comprometimento neurológico, ou azitromicina, dependendo do padrão de sensibilidade local e da história de viagem.

A terapia de reidratação oral de baixa osmolaridade é recomendada como tratamento de primeira-linha da desidratação leve a moderada em lactentes, crianças e adultos com diarreia aguda de qualquer etiologia, bem como para as pessoas com desidratação leve a moderada associada a vômitos ou a diarreia grave.

A reposição isotônica intravenosa, como o Ringer lactato e o soro fisiológico a 0,9%, deve ser feita em caso de desidratação grave, choque, ou alteração do estado mental e falha da terapia de reidratação oral, ou íleo paralítico.

Na desidratação grave, a reidratação intravenosa deve ser mantida até a normalização do pulso, da perfusão, a normalização do estado mental e até o paciente acordar, e não ter fatores de risco de broncoaspiração, nem indícios de íleo paralítico.

O aleitamento materno deve ser mantido para os lactentes e as crianças ao longo de todo o quadro de diarreia.

A retomada da dieta habitual da idade apropriada é recomendada durante ou imediatamente após a conclusão do processo de reidratação.

Medicamentos inibidores da motilidade (p. ex., loperamida) não devem ser prescritos para crianças com menos de 18 anos de idade com diarreia aguda. A loperamida pode ser administrada para adultos imunocompetentes com diarreia líquida aguda, mas deve ser evitada em qualquer idade em casos de suspeita ou comprovados de megacólon tóxico com diarreia inflamatória ou diarreia com febre.

A vacina contra o rotavírus deve ser administrada a todas as crianças sem contraindicações conhecidas.

A vacina contra a febre tifoide é recomendada como complemento à higiene das mãos e a evitar alimentos e bebidas de alto risco, para quem viaja para áreas onde há risco moderado a alto de exposição à Salmonella enterica subespécie enterica sorotipo Typhi, para pessoas com exposição íntima (por exemplo, contato domiciliar) a um portador crônico comprovado de S. enterica subespécie enterica sorotipo Typhi, e para os microbiologistas e outros profissionais de laboratório expostos de rotina a culturas de S. enterica subespécie enterica sorotipo Typhi. Doses de reforço são recomendados para as pessoas que permanecem em risco.

A vacina contra a cólera é com o microrganismo vivo atenuado, disponível como vacina oral de dose única nos Estados Unidos, sendo recomendada para adultos dos 18 aos 64 anos de idade que viajam para áreas atingidas pela doença.

Referência

  • Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):1963-73. Disponível em: https://academic.oup.com/cid/article/65/12/e45/4557073

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