Especialistas relativizam sobrediagnóstico e defendem exames de rastreamento e quimioprevenção em lesões precursoras na mama

Pamella Lima (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

30 de novembro de 2017

Rio de Janeiro — De acordo com a revisão das Diretrizes para a Detecção do Câncer de Mama publicada por Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde em 2015, a mamografia é o método preconizado para o rastreamento de rotina. Esta estratégia de detecção precoce contribui para a identificação de lesões e, consequentemente, poderia diminuir o número de tumores em fase avançada. Entretanto, a prática acendeu o debate acerca do sobrediagnóstico – diagnóstico desnecessário, com potencial maior de dano do que benefício (ou iatrogenia).

Para a radiologista Dra. Fabíola Procaci Kestelman, a discussão "não tem muito sentido em um país com realidades e problemas de saúde pública mais urgentes". Em apresentação no 20º Congresso Brasileiro de Oncologia, realizado no final de outubro, no Rio de Janeiro, a especialista apresentou uma revisão da literatura sobre o tema para justificar o exame como método eficaz para reduzir a mortalidade por câncer na mama. A Dra. Fabíola afirmou que há diversos modelos de avaliação[1,2], entretanto, ela considera os estudos ecológicos e de rastreamento os mais consistentes. Segundo os dados, os trabalhos de Welch e Jorgensen[3,4,5,6] foram os que geraram mais dúvidas se a mamografia traz ou não benefício às mulheres.

Para a radiologista, o problema dos estudos está ou no erro de cálculo sobre o aumento da incidência da doença, ou na não diferenciação dos tamanhos e estágios da doença para efeito de análise. Todos eles concluíram que a mamografia gera sobrediagnóstico, mas calcular com precisão a taxa é, segundo ela, "praticamente impossível". Ainda, para a Dra. Fabíola, "a primeira coisa que você tem de saber é que, se não houvesse mamografia, a incidência aumentaria por si só. Ela aumentaria, porque o câncer está aumentando, e não é porque inventaram a mamografia", disse.

Um levantamento randomizado feito na Suécia[7], que indica uma taxa de sobrediagnóstico em torno de 10%, é o trabalho mais "bem-desenhado e conclusivo", diz a especialista. O resultado da pesquisa com cerca de 40 mil mulheres entre 45 e 69 anos mostra que quem fez mamografia morreu menos de câncer de mama do que quem não fez. Ou seja, apesar do sobrediagnóstico, o rastreamento amortizou a chance de morte.

"A mamografia reduz a mortalidade, e esse é um dado irrefutável", defendeu a Dra.Fabíola.

Manejo das lesões precursoras

Outra questão delicada advinda com a mamografia é a possibilidade de se encontrar algumas lesões que podem ou não evoluir para um carcinoma. Na mesma sessão, o Dr. Fabrício Palermo Brenelli, mastologista do Instituto de Mama em Campinas, dissertou sobre o manejo de lesões marcadoras de risco, como a hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ (baixo grau).

O médico apresentou uma publicação antiga[8] que evidencia que o risco de desenvolvimento de câncer é de quase 30% nos casos de hiperplasias ductal e lobular atípicas.

"Ou seja, são pacientes de altíssimo risco para o desenvolvimento de câncer de mama e que precisam ser seguidas 'de frente' ou, talvez, receber a indicação de uma intervenção de redução de risco", defendeu. A orientação do médico é o ressecamento da lesão.

"Em 15% a 20% dos casos pode haver carcinoma in situ ou um carcinoma invasor associado ou não diagnosticado. No meu conceito, eu vou fazer uma amostra maior e retirar toda aquela lesão para ver se não existe associação com alguma lesão invasora ou pré-invasora", afirmou. 

Para o mastologista, nem todos os casos de hiperplasia devem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos. Segundo ele, nas pacientes com poucos focos (de um a dois), quando o tamanho da lesão é pequeno, ou não há imagem residual, o risco de desenvolver câncer é pequeno. Sendo assim, as indicações de mastectomia bilateral nesses tipos de pacientes seriam pequenas, e a medida mais assertiva seria a quimioprevenção: "ela é extremamente eficaz nesse grupo", disse[9,10,11,12,13].

De acordo com o Dr. Brenelli, em se tratando de lesões precursoras, o problema está nos diferentes graus, e até no padrão desordenado de evolução do carcinoma lobular in situ.

"No caso do carcinoma pleomórfico, por exemplo, onde a agressividade é maior, a indicação é de ressecar toda a lesão a fim de não subestimar um carcinoma adjacente", disse. Para os casos de carcinoma ductal in situ, apesar do baixo risco de mortalidade, ele defende o procedimento cirúrgico, com ou sem radioterapia.

"O upgrade dessas lesões é alto, mas as séries disponíveis são pequenas e com baixa capacidade de conclusão, logo, os casos devem ser muito bem individualizados", disse.

Com relação ao sobrediagnóstico, o mastologista concorda que existe um grupo de pacientes que não deveria ser diagnosticado e que se beneficia do não tratamento, "mas, quando olhamos os dados proporcionais, podemos afirmar que se optarmos pelo não rastreio para todo mundo, com certeza, estaremos causando um dano muito grande".

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