Antirretrovirais: faltam evidências para genotipagem pré-TARV para pacientes em dolutegravir

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

17 de outubro de 2017

Desde janeiro de 2017, todos os brasileiros com HIV, virgens de tratamento (naive) passaram a receber a terapia inicial com dolutegravir (DTG), um inibidor de integrase (INI)[1,2]. O medicamento substituiu o efavirenz (EFV), pertencente à classe dos inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (ITRNN). Uma análise de custo-efetividade publicada em 2015 por equipe da Fundação Oswaldo Cruz e colaboradores norte-americanos mostrava que a incorporação da genotipagem para testar resistência primária antes de iniciar a terapia antirretroviral (TARV) era custo-efetiva no Brasil quando o esquema inicial utilizava EFV[3]. Mas, até o momento, não há pesquisas que avaliem essa questão para o novo esquema inicial de tratamento.

Para a Dra. Tânia Vergara, pesquisadora-associada da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), vice-presidente da Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro (SIERJ), coordenadora de Terapêutica do Comitê de HIV/Aids da Sociedade Brasileira de Infectologia, e médica da ONCOHIV, o padrão-ouro é, de fato, a genotipagem pré-tratamento para todos.

"O preço de uma genotipagem é inferior ao do tratamento e a capacidade está instalada", defendeu durante conferência no 20° Congresso Brasileiro de Infectologia, realizado em setembro, no Rio de Janeiro. No entanto, ela destacou a necessidade de mais estudos, pois ainda faltam evidências sobre a importância ou não da genotipagem pé-tratamento quando iniciado com dolutegravir (DTG).

O Protocolo Clínico do Ministério da Saúde de 2017 informa que a terapia inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, sendo dois inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo e nucleotídeo (ITRN/ITRNt), associados a uma outra classe (ITRNN, IP/r – inibidor de protease com reforço de ritonavir – ou INI – inibidor de integrase). No Brasil, o esquema atual preferencial inclui a associação de dois ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG)[1].

Na mesma publicação, o Ministério da Saúde orienta que a genotipagem pré-tratamento está indicada para pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV, para casais sorodiscordantes, para gestantes infectadas pelo HIV, para crianças infectadas pelo HIV e em coinfecção tuberculose-HIV.

Mutações no Brasil: prevalência moderada

Dados extraídos de meta-análise conduzida na América Latina e no Caribe indicam, segundo a palestrante, que a prevalência de resistência transmitida no Brasil varia de 4,2% a 23,3%. Quando se avalia a resistência por classe terapêutica, a taxa para ITRN varia de 1,2% a 15%, para ITRNN varia de 0 a 13,3% e para IP de 0 a 8,3%. Tais estimativas foram feitas com base em 50 trabalhos brasileiros publicados entre 2002 e 2015[4].

A infectologista Carina Guedes Ramos, doutora em epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), apresentou mais dados sobre a questão. Eles resultam de uma revisão sistemática e meta-análise avaliando a prevalência das mutações de resistência transmitida do HIV aos antirretrovirais no Brasil que incluiu 57 estudos. O trabalho, inédito, foi apresentado no Congresso da SBI.

Quando se considerou mutações de resistência transmitida a quaisquer classes de antirretrovirais, a prevalência foi de 8,9%. A taxa caiu para 4,7% quando foram consideradas apenas mutações aos ITRN; para 3,7% quando se considerou os ITRNN e para 2,8% analisando somente os IP.

A taxa geral de 8,9% é, segundo a Dra. Carina, percentual considerado moderado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), visto que se enquadra no intervalo de 5% a 15%. A prevalência é considerada baixa quando inferior a 5%, e alta quando superior a 15%. A Região Sudeste apresentou a maior prevalência de mutações para todas as classes de antirretrovirais (10,9%), enquanto a Norte teve a menor taxa (4,2%). Além disso, maior prevalência de mutações aos ITRN foi observada entre 1998 e 2004. Em contrapartida, nesse mesmo período foi verificada a menor prevalência de mutações para ITRNN. Quanto aos IP, houve estabilidade em todos os períodos.

A Dra. Tânia e colegas conduziram um estudo, ainda não publicado, no qual avaliaram a prevalência de resistência transmitida aos antirretrovirais na cidade do Rio de Janeiro.

Em análise retrospectiva feita entre janeiro de 2012 e maio de 2017, 603 pacientes com genotipagens pré-tratamento atendidos na cidade do Rio de Janeiro foram avaliados. Destes, 63 pacientes (10,4%) apresentaram mutações de resistência transmitida. A prevalência relacionada aos ITRN foi de 3,8%, aos ITRNN foi de 4,8%, e aos IP de 3,4%. Oito pacientes (1,3%) apresentaram mutações de resistência em duas classes de antirretrovirais.

Também na cidade do Rio de Janeiro a prevalência encontrada foi considerada intermediária e, segundo a Dra. Tânia, "indica a realização de genotipagem pré-tratamento, conforme recomendação da OMS".

A médica destacou ainda que "não está claro se a prevalência de 3,8% de mutações de resistência transmitida para ITRN poderia comprometer esquemas de primeira-linha contendo dois ITRN e dolutegravir, como é a recomendação atual da diretriz brasileira".

Faltam dados sobre INI

Em fevereiro deste ano, um primeiro relato de possível resistência ao DTG em paciente naive iniciando tratamento com DTG + ITRN[5] foi apresentado na Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2017, em Seattle (EUA).

Embora a TARV seja atualmente baseada em INI, a Dra. Tânia afirmou que ainda faltam dados sobre a prevalência de resistência transmitida de INI, bem como de custo-efetividade, que avaliem a incorporação da genotipagem prévia quando se inicia a terapia com essa medicação. Entretanto, pacientes que falharam com essa classe terapêutica também poderiam transmitir resistência.

Desafios em outros setores

Um estudo da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) avaliou a importância da qualidade de vida na cascata de cuidado do HIV. Entende-se cascata de cuidado como a sequência de degraus que as pessoas vivendo com HIV/Aids precisam transpor desde a infecção até a supressão viral (objetivo final).

Segundo a apresentadora Celline Almeida-Brasil, durante o projeto ECOART foram avaliados pacientes com HIV que haviam iniciado a TARV no máximo há seis meses em um hospital de Belo Horizonte.

A análise com 139 indivíduos revelou que 44% apresentavam supressão viral (<400 cópias/ml). No entanto, o resultado positivo não esteve necessariamente ligado à qualidade de vida. "A pesquisa chama atenção para a importância do monitoramento desse quesito", destacou Celline, acrescentando que na literatura já há relato da proposição de inclusão da qualidade de vida na cascata do cuidado[6].

Outro estudo apresentado avaliou a meta 90-90-90 em serviço público assistencial na região metropolitana de São Paulo. Elaine Matsuda, do Programa de DST/Aids de Santo André, lembrou que a Organização das Nações Unidas (ONU), por meio do programa UNAIDS, lançou a meta 90-90-90 cujos objetivos são, até 2020, que, 90% de todas as pessoas vivendo com HIV saibam que têm o vírus, que 90% dos infectados estejam recebendo TARV ininterruptamente, e que 90% de todos aqueles que recebem TARV atinjam a supressão viral[7].

Após uma mediana de seguimento de 127 semanas, de 239 pacientes admitidos, a supressão viral, segundo o critério da OMS, foi de 83,7% e, entre 212 tratados, a supressão viral foi de 92,5%. A Dra. Elaine explicou então que as taxas de supressão viral atingiram a meta da OMS, mostrando que a estratégia foi factível em um período em que o esquema preferencial era a associação de análogos e não análogos. No entanto, o grupo identificou nove óbitos, especialmente antes do tratamento (N = 6), o que "justifica a necessidade de dedicar esforços para melhorar a identificação e a incorporação deste subgrupo com doença avançada", disse.

O Dr. Jadilson Silva Neto, da Faculdade do Maranhão (FACAM), apresentou um trabalho no qual analisou a vulnerabilidade à infecção por HIV entre casais sorodiscordantes frente às novas tecnologias de prevenção ao vírus. O estudo descritivo e quantitativo incluiu 70 casais sorodiscordantes de carga viral indetectável para o HIV. A maioria dos entrevistados (47,8%) tinha entre 21 e 30 anos de idade, e os heterossexuais predominaram na amostra (55,1%).

Quanto ao uso do preservativo, 39,1% disseram usá-lo sempre, 54,4% às vezes, 5,1% nunca, e 1,4% afirmaram utilizar no início do intercurso. A maioria (86,9%) disse não fazer uso da profilaxia pós-exposição (PEP). Entretanto, quando questionados quanto à disposição para tomar um medicamento de uso contínuo para prevenção do HIV, 94,9% dos parceiros soronegativos disseram que adotariam essa medida.

Os resultados mostram, segundo o Dr. Silva Neto, que como alguns casais desconhecem as novas tecnologias de prevenção, é preciso abordá-las. Além disso, "o atendimento a pessoas com HIV/Aids necessita incluir os parceiros sexuais nas ações educativas/preventivas promovidas pelos profissionais de saúde".

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....